宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全的臨床效果分析

王永紅

(郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000)

宮頸機能不全是指孕中期或孕晚期宮頸的無痛性擴張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨后導(dǎo)致胎膜早破與不成熟胎兒的娩出，是導(dǎo)致妊娠晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的常見原因之一[1]。宮頸縫扎術(shù)是目前治療宮頸機能不全的主要方法，是產(chǎn)科工作者的重要課題之一[2]。本文對施行了宮頸環(huán)扎術(shù)的82例宮頸機能不全患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年12月在本院住院的兩萬余名孕婦中行宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機能不全孕婦82例(發(fā)病率約千分之0.41)，患者平均年齡32.31歲(20～42歲)，孕次4.62次(1～15次)，既往平均流產(chǎn)次數(shù)3.52次(0～11次)，晚期難免流產(chǎn)2.53次(0～4次)。5例有早產(chǎn)史。既往手術(shù)史：宮頸錐切術(shù)3例，因“難產(chǎn)”曾行剖宮產(chǎn)3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 選擇性宮頸環(huán)扎者67例，手術(shù)時機為：妊娠14～18周；應(yīng)急性宮頸環(huán)扎者盡早入院，入院即采取臀高位臥床休息，以上兩種情況均納入擇期手術(shù)組。術(shù)前完善常規(guī)化驗及B超檢查(排查胎兒畸形)，尤其強調(diào)陰道分泌物細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，排除感染；術(shù)前稀釋絡(luò)合碘陰道抹洗三天。緊急環(huán)扎者入院即采取臀高位臥床休息，給予硫酸鎂靜滴抑制宮縮。有宮縮、胎膜早破及感染者列為手術(shù)禁忌。

1.2.2 手術(shù)方式 ①McDonald術(shù)：該術(shù)式經(jīng)陰道不切開陰道粘膜，直接做宮頸環(huán)扎。擇期宮頸環(huán)扎者，宮頸陰道部外觀正常，無明顯短縮者58例選用該術(shù)式，其中4例先后兩次妊娠均采用該方法。②改良的Shirodkar術(shù)：經(jīng)陰道于膀胱溝稍上方，橫行切開陰道粘膜，上推膀胱，用強生愛惜康雙針Mersilene帶(寬5 mm)做高位宮頸環(huán)扎術(shù)，雙針分別從左上陰道粘膜下進針，粘膜下走針，于左下后穹窿出針，右側(cè)同左，套一0.5 cm橡皮管，打結(jié)于后穹窿。擇期宮頸環(huán)扎者，宮頸明顯短縮19例患者采用該法。其中3例為宮頸錐切術(shù)后，一例宮頸菲薄者前次采用McDonald術(shù)失敗，再次手術(shù)時采用此法成功。③宮頸單純荷包縫合：對宮口已開大，甚至羊膜囊突出者6例采用此法，尤其是羊膜囊已突出者，術(shù)中用Folly氏導(dǎo)尿管，充水后置于宮頸內(nèi)，上推胎囊，避免羊膜囊損傷，必要時可用濕紗布包裹后上推，防滑脫，術(shù)中陰道拉鉤充分暴露短縮的宮頸，導(dǎo)尿管于打結(jié)后放液退出。

1.2.3 術(shù)后處理及監(jiān)測 ①術(shù)后絕對臥床休息至少三天，緊急縫扎者更強調(diào)臥床休息。②術(shù)后視孕齡使用不同種類安胎藥、必要時使用地塞米松促胎肺成熟、選用對母兒均無不良影響的抗生素預(yù)防感染、必要時鎮(zhèn)靜。③避免性生活及刺激腹部，臥床時每隔2～4 h翻身活動1次，以左側(cè)臥位為主。④加強心理護理，舒緩受術(shù)孕婦緊張、焦慮的情緒，適當分散注意力、放松心情，如看書、聽音樂、聊天、看電視等。⑤加強營養(yǎng)指導(dǎo)，保持大便通暢。⑥教會受術(shù)孕婦自我監(jiān)測宮縮、胎動，通過健康教育，使受術(shù)孕婦積極配合保胎治療。出院后增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，提倡提前入院密切監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對收集數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差，計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果及妊娠結(jié)局

82例孕婦共實施宮頸環(huán)扎術(shù)87次，均一次成功，其中5例先后兩次妊娠行宮頸環(huán)扎術(shù)。術(shù)后1例前置胎盤及2例改良的Shirodkar術(shù)式者陰道有少許陰道流血，經(jīng)對癥處理后緩解；8例受術(shù)孕婦術(shù)后有宮頸處墜脹不適。擇期手術(shù)組較以往妊娠平均延長孕周15.23±0.33周，獲得存活新生兒71人(其中3例雙胎存活5人)，治療有效率85.19％(受術(shù)孕婦本次妊娠獲得存活新生兒視為有效)。緊急宮頸環(huán)扎組平均延長孕周5.87±0.29周，獲得存活新生兒3人(其中1例雙胎孕30周早產(chǎn)，2新生兒均存活)，治療有效率33.33％。擇期手術(shù)組的治療有效率明顯優(yōu)于緊急環(huán)扎組(P<0.05，表1)。受術(shù)孕婦小于28周難免流產(chǎn)的13例患者中，宮縮無法抑制5例，未足月胎膜早破者8例；合并感染者6例，縱隔子宮1例，合并子宮腺肌癥2例。

表1 兩組受術(shù)孕婦延長孕周與新生兒存活數(shù)及治療有效率比較

2.2 分娩方式

82例孕婦87次妊娠，陰道分娩63例，第一產(chǎn)程平均230 min(20～370 min)，第二產(chǎn)程平均16 min(6～63 min)。24例行剖宮產(chǎn)，其剖宮產(chǎn)指征：雙胎3例，前置胎盤1例，胎兒窘迫6例，臀位2例，子癇前期2例，頭盆不稱2例，疤痕子宮3例，孕婦要求5例。

3 討 論

3.1宮頸機能不全的診斷標準[1]

有下列情況之一，要考慮宮頸機能不全：①有不明原因晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)，或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前無明顯宮縮，胎兒存活，應(yīng)懷疑宮頸機能不全；②非孕期婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，宮頸內(nèi)口可順利通過8號宮頸擴張器；③B型超聲檢查妊娠中期宮頸長度<3 cm，宮頸內(nèi)口寬度≥15 mm，形成漏斗狀或鳥嘴狀。

3.2手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時機選擇[2]

①曾有2次或2次以上晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者，或非孕期宮頸內(nèi)口可順利通過8號宮頸擴張器者，可在孕14～18周選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)；②孕中期超聲提示宮頸短于25 mm者，可行應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)；③孕中期宮頸已擴張，甚至宮頸外口已見羊膜囊脫出，可采用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)作為補救。

本研究中67例選擇性環(huán)扎者選擇在無流產(chǎn)癥狀前(孕14～18周)實施手術(shù)。此時妊娠相對穩(wěn)定，且孕12周左右B超可顯示胎兒宮內(nèi)狀況，篩查NT值。過早則因胎盤功能不穩(wěn)定，手術(shù)刺激易致流產(chǎn)，并可能遇到異常妊娠。過晚則由于子宮增大宮頸升高，宮頸變短，手術(shù)操作相對困難。本研究中3例應(yīng)急宮頸環(huán)扎者及5例緊急環(huán)扎者在孕20周后施術(shù)，術(shù)中有不同程度的惡心、嘔吐、胸悶、心悸等不適，考慮與術(shù)中取膀胱截石位，增大的子宮壓迫腹主動脈引起仰臥位低血壓綜合征，加上術(shù)中椎管內(nèi)麻醉擴血管作用有關(guān)，所以手術(shù)孕周盡量不超過26周，超過26周者單純臥床休息可能比宮頸環(huán)扎術(shù)更為有效。擇期手術(shù)組的孕周延長時間明顯長于緊急環(huán)扎組，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)為促胎肺成熟爭取了時間，增加了胎兒存活率。

妊娠中期宮頸環(huán)扎術(shù)可以明顯改善妊娠結(jié)局[3]，文獻報道擇期手術(shù)組治療有效率在85～92％之間[4]，本文治療有效率85.19％，與文獻相符。文獻報道緊急手術(shù)組有效率在71～75％之間[5-7]，而本文治療有效率僅為33.33％，可能因本文例數(shù)少且治療經(jīng)驗有限有關(guān)。

3.3 術(shù)前后感染及宮縮情況

術(shù)前術(shù)后預(yù)防感染尤為重要，術(shù)前常規(guī)行白帶檢查，若有炎癥及時處理后再手術(shù)，術(shù)后酌情使用抗生素。感染與宮頸擴張、變短和消失有明顯關(guān)系，感染也可導(dǎo)致胎膜早破，也是誘發(fā)宮縮的一個重要原因。本研究中4例因反復(fù)感染孕中晚期胎膜早破導(dǎo)致難免流產(chǎn)，2例因感染誘發(fā)宮縮難免流產(chǎn)。手術(shù)前后有宮縮者手術(shù)效果較無宮縮者差，宮縮強者較宮縮弱者差。因此，正確積極使用宮縮抑制劑是圍手術(shù)期治療的關(guān)鍵，如術(shù)前已有宮縮，盡量使用宮縮抑制劑治療，待宮縮減弱并消失后再行手術(shù)治療。

3.4 術(shù)后處理及監(jiān)測

要提高宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率，完善的術(shù)后處理及監(jiān)測不容忽視。宮頸環(huán)扎術(shù)后受術(shù)孕婦因既往不良妊娠結(jié)局或擔心本次妊娠結(jié)局容易緊張、焦慮，即使是妊娠中晚期生理性宮縮都會導(dǎo)致受術(shù)孕婦強烈不適感，術(shù)后的心理疏導(dǎo)非常重要，需要醫(yī)務(wù)工作者及家屬付出更多的耐心及細心。受術(shù)孕婦術(shù)后要注意避免久站、久坐，術(shù)后運動少，尤其是緊急宮頸環(huán)扎者更強調(diào)絕對臥床休息，容易出現(xiàn)便秘、體重增長過多、下肢深靜脈血栓等不良現(xiàn)象，本研究中有一例孕19周行緊急宮頸環(huán)扎孕婦，術(shù)后因天氣炎熱加上長期臥床休息，出現(xiàn)雙側(cè)胯部蜂窩織炎，下床活動后孕25周難免流產(chǎn)。所以應(yīng)加強術(shù)后的生活指導(dǎo)及術(shù)后護理。教會受術(shù)孕婦自我監(jiān)測宮縮、胎動，定期B超監(jiān)測胎兒發(fā)育及宮頸情況，必要時視術(shù)后孕齡使用不同種類安胎藥。拆線后應(yīng)嚴密觀察防止急產(chǎn)。

綜上所述，宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全療效肯定。盡量選擇在無流產(chǎn)癥狀前實施擇期手術(shù)；根據(jù)受術(shù)孕婦宮頸條件，采取個體化手術(shù)方案；術(shù)后加強抗感染及保胎治療；術(shù)后加強心理疏導(dǎo)及生活護理，嚴密監(jiān)測，及時處理異常狀況。

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