眉下切口SMAS層懸吊在上瞼年輕化手術中的應用

劉志坤，楊 鋒，蔣 斌，蔣 晟，曾 健，肖 霞

(1.南華大學附屬第二醫院整形美容科，湖南 衡陽 421001；2.廣州曙光醫學美容醫院)

隨著年齡的增長，面部老化在上瞼區域主要表現為皮膚肌肉松弛下垂，嚴重者遮蓋瞼裂影響視野，尤其以外側皮膚下垂明顯，形成所謂的“三角眼”外觀[1-2]；皮膚肌肉松弛造成外眥部皺紋加深增多，“魚尾紋”進一步加重。上瞼年輕化手術方法多樣，應根據不同臨床表現及患者要求選擇不同切口實施。對于單純上瞼皮膚松弛特別是外側皮膚松弛的患者，本文通過眉下切口表淺肌肉腱膜系統(superficial musculoaponeurotic system,SMAS)層次懸吊進行上瞼成形術，取得了良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年3月～2012年10月，選擇南華大學附屬第二醫院醫療美容科門診要求行上瞼皮膚松弛的56例患者實施眉下切口SMAS層懸吊上瞼成形術。患者年齡40～56歲，均為女性。入選患者適應證[3]：患者以上瞼皮膚特別是外側皮膚松弛為主要臨床表現及手術意愿；此前曾行眉下切口手術者；希望保護天生的重瞼皺襞者，排除要求行重瞼切口進行上瞼皮膚松弛矯正的患者；術前曾行或計劃術后實施文眉患者；眉眼距離較寬或眉部自身較寬要求行縮窄手術，術后剩余皮膚寬度大于18 mm；雙側眉部外形對稱，排除雙側眉部水平位置不一致及以眉部明顯下垂為臨床表現的患者。患者術前均進行詳細溝通，了解患者手術意圖并采集影像資料。術前常規行血常規、凝血功能檢查，排除有心、肺重要臟器疾病及心理障礙。

1.2 手術方法

1.2.1 切口設計 取患者坐位，雙眼平視前方，根據上瞼皮膚松弛程度，先用標記筆沿眉下緣或擬切除眉部的上緣順眉部走行劃線，標記鼻翼與角膜外側切緣連線延長線及鼻翼與外眥連線延長線與此線的交點分別為A(眉峰[4])、B(眉尾)，標記角膜內側切緣，外側切緣豎直線與此線的交點分別為C、D。用左手在眉上方提拉上瞼皮膚，觀察重瞼線形態及上瞼提緊的效果，用標記筆再在上述四點的正下方確定標記點，根據上瞼皮膚松弛程度連接標記點設計切除皮膚形狀。如患者以外側皮膚松弛為主，則下緣切口設計為內凸外凹的“手術刀”形[5]；如患者上瞼內、外側松弛程度基本一致，則下緣切口設計為中央近似平行而兩端梭形收尾。切口內側不超過眉頭，外側可沿眉尾方向適當延伸[6]。

1.2.2 操作方法 術區皮下以2％利多卡因(含1∶20萬腎上腺素)注射液行局部浸潤麻醉，每側1.5～2 mL。用11號尖刀片沿設計畫線切開直達肌肉表面，刀刃方向呈斜向下方切開避免損傷眉部毛囊。電刀切除皮膚，切除應該從外側開始并向內側進行。外側2/3切除的層面應較深切除部分眼輪匝肌，當切開到內側1/3時，切除平面應該表淺至僅切除皮膚。切除皮膚創面徹底止血。先沿眼輪匝肌淺面分離，分離寬度至皮膚縫合無明顯張力。然后用蚊式鉗插入外側切開的眼輪匝肌下疏松間隙進行鈍性分離，再沿切口緣切開皮膚松弛部位對應的眼輪匝肌全層(對于內側皮膚無明顯松弛的患者可不進行內側眼輪匝肌的切開)，用眼科剪緊貼眼輪匝肌深面銳性向瞼緣方向分離，注意保護內側眶緣的眶上神經血管束。對于有眶隔脂肪膨出，眼瞼臃腫的患者可以在眶隔外側去除多余的眶隔脂肪，去除脂肪時盡量保守，平整即可，避免術后出現上瞼凹陷；對于上瞼內側凹陷而外側膨出的患者，可行外側眶脂釋放并翻轉至內側凹陷處行6～0尼龍線與眶隔膜固定。將分離的松解的眼輪匝肌向上方適當提緊，用5～0絲線穿過額肌與眉脂肪墊深部筋膜褥式縫合懸吊固定4～5針，懸吊方向為放射狀，懸吊力量適度，避免術后眼瞼閉合不全。對于伴有外眥部皺紋增多的患者，可在切口下緣外側皮下適當擴大分離范圍。皮下行5～0可吸收線埋沒褥式縫合，皮膚用6～0金屬線行皮內縫合。術后切口外涂紅霉素眼膏并用繃帶加壓包扎24 h，術后48 h內可冰敷減輕組織腫脹，7天拆線。

1.3 評價標準

術后隨訪12個月，于術后1周、3個月、6個月及12個月再次采集影像資料，所有患者術前及術后照片均采用同一部高分辨率數碼相機(相機型號：尼康D5100)拍攝，采取相同的體位及曝光率。術前和術后上瞼老化改善的程度[7]評估由患者本人和4位經驗豐富的整形外科醫師通過閱讀照片后確定，以百分比表示，取平均值。改善程度分為4個等級：很好(改善80％以上)，好(60％～80％)，一般(40％～60％)，差(40％以下)。

2 結 果

本組56例患者術后均未出現傷口血腫、感染及瘢痕增生、眼瞼閉合不全等并發癥。術后隨訪12個月，切口瘢痕不明顯，上瞼松弛下垂皮膚明顯改善，外眥部魚尾紋明顯減輕，眉部外形無明顯下垂，眉形及眼形均流暢自然。患者自覺效果滿意，視野擴大，上瞼輕松感，重現出青春的外觀，達到了上瞼年輕化的目標。術后效果評估48例患者為很好，8例為較好。典型患者術前、術后對比照見圖1。

圖1 典型照片

3 討 論

傳統的中老年上瞼皮膚松弛患者矯正常常采用重瞼術，可以去除多余的皮膚、肌肉及膨出的眶隔脂肪。但是對于皮膚松弛明顯的患者，因切除的皮膚量較大，此切口常常會切除至眉下部較厚的皮膚，造成皮膚質地厚度不一致的結合而形成不自然的重瞼線；不能糾正眉部下垂及改變眉部外形；對于外眥部分“魚尾紋”改善有限；中老年患者術后腫脹時間較長，切口常常需要切除至外眥外側遺留較長瘢痕；且實施重瞼術對于外觀改變較大，許多中老年患者不易接受[6]。故對中老年患者實施重瞼術矯正上瞼皮膚松弛，需要術前詳盡溝通，了解患者的手術訴求及意愿，盡可能避免術后糾紛，以期達到醫患雙方都較滿意的效果。目前實施上瞼整形術進行年輕化治療的切口主要有眉下切口、眉上切口及經眉切口3種。對于眉眼間距較近、眉部明顯松弛下垂、眉部外形不滿意或雙側眉部不對稱的患者，一般采用眉上切口。眉上切口術后容易遺留比較明顯的瘢痕，術后瘢痕增生的時間均較眉下切口明顯延長。對于眉部外形走向不滿意且有術后文眉意愿的患者，可采用經眉切口切眉術，術后3～6個月后進行文眉修飾可掩蓋切口瘢痕。對于大多數上瞼皮膚松弛尤其是外側懸垂畸形明顯的患者，常采用眉下切口。

本組選擇符合手術適應證的56例患者，采用的眉下切口設計總結了前人的經驗，采取坐位確定切除皮膚的量；采用四點定位法確定皮膚切除區域及切口形狀。根據前述解剖特點，絕大多數皮膚肌肉松弛表現在上瞼外側，內側相對較少，故在眉峰及眉尾部切除皮膚量較大而角膜內側上方對應切除皮膚量少，“手術刀”形切口能夠滿足上述要求[5]。最大切除皮膚寬度位于眉峰或眉峰稍外側，最寬處可切除約12～14 mm皮膚。眉下切口應緊貼眉部最下一排眉毛或根據患者要求去除下部雜亂的眉毛，刀刃切開方向應順毛囊生長方向且斜向下方以避免損傷毛囊。上瞼整形術中存在的一個難題在于瞼板前皮膚和眉下皮膚在皮膚顏色、質地及厚度等的不同[3]，這幾乎是上瞼整形術所有術式中存在的普遍現象，在行眉下切口上瞼整形術也應予以注意。用電刀切除皮膚及外側眼輪匝肌，既可以保證平穩地走行于皮下、肌肉淺面及肌肉中間，同時減少術區出血，保持術野清潔。切除應該從外側開始并向內側進行，橫向切開皮膚的2/3，切除的層面應該足夠深，以切除部分眼輪匝肌。當向內側切開到內側1/3時，切除平面應該表淺，將皮下脂肪層留在基底[3]。在外側切開的眼輪匝肌深面向瞼緣側分離后顯露眶隔，可以去除松弛疝出的眶脂或進行外側眶脂釋放填充內側上瞼凹陷。將眼輪匝肌瓣向上懸吊固定于眉脂肪墊深部筋膜，符合皮下分離加SMAS分離提緊的面部除皺術第二代技術[8]，較單純皮下分離術后效果更加持久穩定。SMAS瓣提升方向為放射狀固定4～5針，可以避免豎直提升造成的皮膚縫合后上瞼倒“V”皺褶。將外側眼輪匝肌懸吊折疊可增強此處肌肉厚度，防止眉脂肪墊再次松弛疝出。然而眉部屬于表情器官，眉脂肪墊的加入使眉處于特殊功能狀態，SMAS中肌肉纖維在其深淺兩面的滑動度加大，起到促使眉上下滑動的作用。將SMAS層牢固固定于骨膜上會阻礙人表情的傳達，給人以呆板的外觀；同時可能會造成術后額部外側皮膚軟組織隱痛不適[4]，引發術后患者的不良心理變化。對于外眥部皺紋明顯增多的患者，可在外眥上方實施皮膚與眼輪匝肌的更廣泛分離，切除松弛下垂的眼輪匝肌以達到減輕魚尾紋的手術目的。縫合切口時采取分層縫合，有效的皮下縫合可進一步減少皮膚縫合的張力，皮膚縫合采用金屬線行連續皮內縫合，金屬線材料為鈦鎳記憶合金，可以使皮膚邊緣對合整齊且術后瘢痕不明顯。當然，本組患者術后隨訪時間仍較短，需要進一步的治療和隨訪支持。目前面部年輕化的臨床效果評估存在主觀性，每位患者的評價存在一定的差異，需要建立統一的客觀評價標準。某些患者眉下切口會遇到脫垂的淚腺，手術中要注意保護并且盡量使之復位。

對于上瞼皮膚松弛特別是外側皮膚松弛嚴重的患者，通過眉下切口SMAS層懸吊實施上瞼整形術，不但可以切除松弛的皮膚和眼輪匝肌，還可以通過SMAS折疊懸吊以增強眉部外側肌肉厚度，符合解剖特點，切口隱蔽，效果持久確切。對于眉毛雜亂者，眉下切口還可以去除多余的眉毛，塑造理想眉形。本手術可以改善上瞼皮膚老化，重現眼瞼年輕狀態，是上瞼年輕化治療的一種成熟的手術方法。

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[5]Har-Shai Y,Hirshowitz B.Extended upper blepharoplasty for lateral hooding of the upper eyelid using a scalpel shaped excision:A 13-year experience[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(3):1028-1035.

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