探討病例引導教學法在八年制內科臨床教學中的應用體會

林 寒，徐茂錦，胡曉霞，王藝偉，徐曉璐

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

隨著醫(yī)學教育改革進程的加速，自2004年至2014年的10年間，我國有近20所高校開始嘗試八年制醫(yī)學教育。與發(fā)達國家的醫(yī)學教育質量相比，我國醫(yī)學長學制教育仍然存在很多亟待研究和解決的問題。因此，八年制醫(yī)學生的臨床培養(yǎng)一直是醫(yī)學教育界爭論的焦點之一。要解決八年制醫(yī)學教學存在的問題，我們就有必要汲取發(fā)達國家先進的教育理念，并借鑒其成功經驗，尋找出可供我國八年制醫(yī)學教學改革借鑒的做法，提高我國八年制醫(yī)學生的國際競爭力。

高素質的醫(yī)學生不僅要具備復雜的知識結構，還要具備創(chuàng)新意識以及較強的臨床評價、臨床實踐和臨床思維能力。傳統(tǒng)醫(yī)學教育的局限性在于大大制約了對醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)[1]。病例引導教學法（Case-BasedStudy，CBS）將復雜的螺旋式、網絡樣結構的醫(yī)學知識以“病”、“癥”、“證”的形式連接起來，將基礎與臨床知識進行整合，可提高醫(yī)學生解決問題與自主學習的能力。因此，將CBS教學法探索性地運用于八年制內科臨床教學中，旨在促進對醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

選擇我校2004級、2006級八年制臨床醫(yī)學生39名，將2004級醫(yī)學生20名作為對照組，2006級醫(yī)學生19名作為實驗組。兩組醫(yī)學生的年齡、性別、民族、學制、教學課程及學時、內科理論考試成績比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。在內科臨床教學中，2006級醫(yī)學生采用CBS教學法與傳統(tǒng)教學法相結合的教學模式；2004級醫(yī)學生則采用傳統(tǒng)教學法。采用評估指標體系進行教學效果的評價，比較分析兩組的教學效果，教學效果最好組則為課程結構最優(yōu)組。

承擔CBS教學的教師根據(jù)教學大綱，應明確每次課的重點內容，并具備豐富的臨床經驗，對課堂中擬提出的問題和醫(yī)學生可能要問的問題有充分的準備。

采用SPSS10.0軟件對所得資料進行分析,計量資料用（±s）表示，采用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 八年制內科臨床教學培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀分析

通過調查問卷及座談等方式，總結了我校在內科臨床帶教及考核方面存在的問題并進行了分析，主要反映在以下幾個方面：（1）臨床帶教教師水平參差不齊；（2）考題可預見性強，易于準備；（3）臨床考試不能反映醫(yī)學生的真實水平；（4）學生能力可供發(fā)揮的余地不大；（5）出科考試流于形式。具體見表1。

表1 八年制臨床帶教及考核方面存在的不足[n（%），人]

2.2 兩組八年制醫(yī)學生基礎知識成績比較（見表2）

表2 兩組醫(yī)學生基礎知識成績比較（分）

兩組醫(yī)學生的筆試成績比較，無顯著性差異（P>0.05），但實驗組病例答辯、迷你臨床演練評估及臨床操作技能實地評估成績均明顯高于對照組（P<0.01）。這表明CBS教學模式在提高醫(yī)學生臨床思維能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，且不影響醫(yī)學生對基礎知識、知識要點和難點的掌握。

3 討論

CBS是一種結合了臨床實際病例和問題，并以此為基礎的教學法[2]。CBS與PBL（ProblemBasedLearning，PBL）教學法有所不同，PBL教學法強調把學習放在復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決實際問題來學習隱含于問題背后的科學知識，從而培養(yǎng)解決問題的技能，提高自主學習的能力。但PBL教學中有大量編寫“完美”的病例，這種“完美”病例容易誤導醫(yī)學生對醫(yī)學的理解。CBS教學法采用真實病例，讓醫(yī)學生接觸臨床、接觸患者，真實的經歷對培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力至關重要。因此，可以認為CBS教學法是PBL教學法從書本案例向臨床教學的延伸，它成為了聯(lián)系基礎和臨床的橋梁[3]。

臨床實習階段，保持學習積極性是提高臨床實踐能力的關鍵因素。大多數(shù)醫(yī)學生在進入臨床的第一學年還保持著新鮮感，而在后期則顯得相對懶散，這也是對臨床學習缺乏積極性的一種表現(xiàn)。本課題設計了環(huán)環(huán)緊扣的臨床分站式教學，第一年以傳統(tǒng)教學法為主，學習科學知識，培養(yǎng)解決問題的技能；第二年以CBS教學法為主，讓醫(yī)學生主導課堂，這是提高醫(yī)學生積極性的有效途徑之一。只有讓醫(yī)學生運用自己的思維，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，才能調動醫(yī)學生的主觀能動性。傳統(tǒng)教學法與CBS教學法有機結合，本著“以病例為先導，以問題為基礎；以學生為主體，以教師為輔導”的理念，有利于激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣，提高其自學能力，使其積累實際經驗。同時，有利于醫(yī)學生批判性思維的養(yǎng)成，有利于醫(yī)學生對知識的理解和掌握，使書本知識早日內化為自己的經驗。建立合理的質量評價體系也是調動醫(yī)學生積極性的好方法。目前，我國尚無規(guī)范統(tǒng)一的臨床能力考核評估體系，國內醫(yī)學院校多根據(jù)自身實際情況“量身定做”。本課題采用文獻法、學習考查法及問卷調查等多種形式總結研究國內八年制臨床醫(yī)學專業(yè)臨床實踐能力評價體系現(xiàn)狀[4]，并通過Delphi法制訂出適合長學制醫(yī)學生的考核體系。采用迷你臨床演練評估與臨床操作技能實地評估相結合的方法，考核內容全面、客觀，簡便易行，不影響臨床工作，還達到了“以考促學”的目的。

內科學是臨床醫(yī)學的基礎，以內科臨床實踐教育為突破口，舉一反三，能夠為其他學科的臨床實踐教學改革提供有參照意義的范本，改革成果有助于醫(yī)學生整體素質的提高。具體的內科臨床實踐教學改革方法國內可供借鑒的經驗不多，但都提示醫(yī)學教育必須立足于提高醫(yī)學生的學習興趣和增加學習時間，兩者缺一不可。傳統(tǒng)教學方法是前人經驗的積累，適用性、穩(wěn)定性較好，教學改革時不宜全盤否定，宜從實際問題入手，逐步調整，同時兼顧師資培養(yǎng)。因此，我們可在傳統(tǒng)教學模式的基礎上，結合CBS教學模式，進一步優(yōu)化和整合教學資源，探索新的考核方法，最大限度地發(fā)揮其優(yōu)勢，以適應八年制醫(yī)學生的需要，增強教學效果。

[1]Dammers J，Spencer J，Thomas M. Using real patients in problembased learning: students' comments on the value of using real，as opposed to paper，cases in a problem-based learning module in general practice[J].Med Educ，2001，35（1）：27-34.

[2]劉軍，包瑾芳，郝靜，等.內科學臨床CBS 教學對學生批判性思維能力的影響[J].西北醫(yī)學教育，2011，19（2）：171-173.

[3]劉軍，包瑾芳，郝靜，等.CBS 教學法在內科實習教學中的實踐與評價[J].中國高等醫(yī)學教育，2011（9）：93-94.

[4]Eugene C，Nancy J，Elizabeth B. Enhancing clinical skills education: University of Virginia School of medicine's clerkship clinical skills workshop program[J].Academic Medicine，1982（7）：690-695.