內鏡下逆行胰膽管造影術對醫源性膽道損傷的診斷與治療

蘇 宇

大理市第一人民醫院放射科，云南大理 671000

膽道手術常并發醫源性膽道損傷，病情較為復雜，給患者造成嚴重的痛苦，如果處理不當會影響患者的健康，而且需要進行再次手術或多次手術，嚴重者會危害到患者的生命安全，因而需要加強對醫源性膽道損傷的早期診斷和治療，其中內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）是一種有效的診治方法[1]。為了探討內鏡下逆行胰膽管造影術對醫源性膽道損傷的診斷與治療價值，本文選取2011年6月—2012年5月我院收治的醫源性膽道損傷24例作為研究對象進行分析，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2011年6月—2012年5月我院收治的醫源性膽道損傷24例，男性14例，女性10例，年齡在25～70歲之間，平均年齡為（51.3±10.6）歲，手術類型：肝外傷行肝修補術3例，原發性肝癌行肝葉切除術7例，膽囊切除術13例，胃大部分切除術1例。其中有5例患者行2 次以上的手術，3例在手術后行腹腔引流術，1例行T 管引流術；發病距離發生醫源性膽道損傷的時間為3d～3年之間。

圖1 膽紅素病理圖

1.2 手術方式

所有患者均采取內鏡下逆行胰膽管造影術，通過OLYMPUS十二指腸鏡TJF-240 行常規膽管造影，工作孔道為4.2 mm，在透視下如果發現膽管狹窄，使用導絲插入狹窄部位，直到肝內膽管，然后再通過柱狀擴張和擴張探條氣囊對狹窄段進行擴張，其長度為3 cm 左右，直徑在8～12 mm 之間，最大耐受壓為12kPa，擴張后防止內置管；如果擴張失敗，放置鼻膽管進行引流，如果出現造影劑外漏則說明有膽漏發生，通過防止塑料支架處理；如果是肝內膽管漏，則將引流管放置在接近漏口的膽管中，如果是肝外的膽管漏，則將引流管放置在肝內膽管內。在透視下如果發現膽管梗阻，將導絲插入膽管中，輕輕插入，如果不能夠通過梗阻部位，說明膽管中斷或者完全梗阻，要立即停止操作。

2 結果

通過造影劑顯示膽管并發癥類型，發現肝內膽管膽漏3例，膽總管、肝總管中斷或者完全梗阻（見圖2）3例，膽囊管殘端漏3例，肝總管狹窄+膽漏4例，膽總管、肝總管狹窄11例。24例患者中18例（75.0%）成功接受內鏡下治療，18例成功接受內鏡治療的患者共治療21 次，包括內置管引流5例、鼻膽管引流6例，狹窄擴張10例中。12例患者對治療效果滿意，有效避免了再次手術，患者滿意率為66.7%，其中3例行鼻膽管引流后膽漏自行停止，4例內置管引流或鼻膽管引流后2～7 周后膽漏停止，5例狹窄擴張后經內支架支撐，患者對療效滿意，隨訪6 個月后無復發。另外12例患者中有7例未成功接受手術治療和5例對治療效果不滿意，其中2例病情惡化，10例接受手術治療。所有患者未發生與內鏡相關的并發癥和死亡。結果見表1。

表1 醫源性膽道損傷的類型、治療效果和患者滿意率[n（%）]

圖2 膽總管結石

3 討論

膽道系統是肝臟的分泌和排泄通道，對消化吸收以及全身代謝起著重要作用[2]。醫源性膽道損傷是指外科手術意外造成的膽管損傷，其中最常見的是肝外膽管損傷[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下膽囊切除術使醫源性膽道損傷的發生率越來越高，相關研究表明，膽道損傷的發生率在0.3%～0.8%之間[4]，而且膽道損傷后需要進行多次手術，患者的預后也比較差，因而必須加強對醫源性膽道損傷患者的診斷和治療[5]。

醫源性膽道損傷早期發現比較困難，在臨床上能夠及時發現的僅占10%～30%，大部分是在手術后被發現，雖然常規CT、B超、磁共振胰膽管造影等能夠提供一定的診斷信息，但是內鏡下逆行胰膽管造影術診斷結果能夠更為直觀和清晰，能夠明確顯示膽道損傷的部位、類型和范圍，能夠為患者的預后提供一定的依據[6]。相關研究表明，內鏡技術雖然不能夠完全治愈，但是能夠使部分患者避免再次進行手術，從而改善患者的預后[7]。

相關研究表明，在外科手術后24 h 內采取內鏡下逆行胰膽管造影術，能夠有效降低并發癥造成的影響，提高內鏡治療的成功率[8]。膽道損傷主要包括肝內膽管膽漏，膽總管、肝總管中斷或者完全梗阻，膽囊管殘端漏，肝總管狹窄+膽漏，膽總管、肝總管狹窄等，其中內鏡下逆行胰膽管造影術較難診斷的是膽漏，尤其是肝葉切除術造成的膽漏。在觀察內鏡的治療效果時，膽漏的治療效果最好，對于狹窄的治療比較困難，對于膽總管、肝總管中斷+完全梗阻基本上無法治療[9]。

總之，對于手術造成的醫源性膽道損傷，內鏡下逆行胰膽管造影術能夠對損傷進行定位，而且具有一定的治療價值，術后大部分患者通過治療痊愈，有效避免了再次手術造成的創傷。

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[3]陽旭，蔣波，向華.醫源性膽道損傷24例臨床診治分析[J].中國醫藥導報，2012，9(19)：149-150.

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[5]谷化劍，馮賢松，辛小燕.醫源性膽道損傷的原因分析與防治策略[J].中國普通外科雜志，2013，22(2)：192-196.

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