應用顯微外科技術治療手部皮膚逆行撕脫傷的療效觀察

何彩祖

澧縣澧州醫院，湖南常德 415500

手部皮膚逆行撕脫是常見的嚴重手外傷之一，是急診外科手術治療的棘手難題。一般靜脈網、掌淺弓、指動脈、神經、肌腱在逆行皮膚撕脫傷中會損傷，若將逆行撕脫的皮膚簡單原位縫合，常會導致皮膚壞死。游離植皮雖然可使創面愈合，但是術后手功能恢復及皮膚外觀均不理想。皮瓣移植手術復雜、創傷大，并且由于手掌皮膚的特殊性，其他部位的皮膚很難替代，術后療效并不理想。因此尋找一種在創口直接修復以保持手部皮膚特有結構，重建動、靜脈通路，恢復遠端指體血供，盡可能恢復手部的抗壓、耐磨功能的手術方法是治療手部皮膚逆行撕脫傷成功的關鍵。本研究通過在顯微鏡下吻合靜脈，并將撕脫的皮瓣修剪成真皮下血管網皮瓣原位回植，并且在修剪的皮膚上加壓引流，急診治療手部皮膚逆行撕脫傷患者140例，取得的滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年5月—2013年8月收治的手部皮膚逆行撕脫傷患者280例，男168例，女112例；年齡19～52歲，平均年齡（39.68±2.56）歲；均為單手受傷；損傷原因：壓面機扎傷69例，機械滾筒碾扎傷74例，傳輸帶卷碾傷43例，車禍或壓軋傷53例，其他機械損傷41例；損傷情況：單純手掌皮膚逆行撕脫傷患者108例；單純手背皮膚逆行撕脫傷患者96例；手掌、手背聯合皮膚逆行撕脫傷患者76例；皮膚逆行撕脫自手腕部到掌指關節或指蹼，撕脫面積6cm×9cm～10cm×16cm;蒂部寬～10cm；合并傷：掌骨骨折36例、肌腱斷裂38例、指動脈和神經損傷26例；所有患者撕脫皮膚較完整，挫傷明顯，損傷部位污染嚴重；患者手術治療時間離受傷時間（0.5～12h),平均2.5 h。將280例患者隨機分為兩組，兩組患者年齡、性別、皮膚撕脫面積、損傷情況、受傷至接受手術治療時間相比較無明顯差異，具有可必性（P＞0.05）。

1.2 手術治療方法

觀察組，在臂叢阻滯麻醉成功后，抬高上肢驅血后于上臂中段上氣囊止血帶，壓力在保持40kPa 左右。在創面無滲血的情況下，用雙氧水和生理鹽水反復沖洗傷口。修剪皮緣、去除壞死和污染嚴重的組織。在顯微鏡下再次清創，探查掌淺弓、指動脈、神經損傷情況，并在創緣尋找撕脫斷裂的血管，修剪斷端備用。放松止血帶，再次用生理鹽水沖洗并用碘伏濕敷3 min，觀察撕脫皮瓣血供情況，皮瓣近端滲血情況比遠端好。清創處理完畢后，對于有合并骨折的患者先行克氏針內固定，然后修復受損的肌腱、指總動脈和神經，重建遠端指體血供。盡可能在皮瓣緣找到能與撕脫皮膚吻合的淺靜脈，用無創縫合線端端縫合。撕脫皮瓣中短缺淺靜脈，可行血管移植。對于無滲血撕脫皮瓣修剪皮下脂肪組織，以中部保留皮下脂肪0.2～0.3cm，見真皮下血管網為止。修剪時注意由遠向近成階梯狀，觀察皮下組織血運情況，滲血活躍可多留皮下組織。無血液運行的皮瓣修成全厚皮。將修剪的皮瓣原位回植，縫合創口，皮瓣下放置引流條充分引流，在修成真皮下血管網皮瓣和全厚皮處加壓包扎。對照組行常規的游離植皮，將撕脫的皮瓣修剪成全厚皮，然后原位回植，皮瓣下放置引流條引流，加壓包扎。兩組患者術后均給予抗炎、解痙和抗凝治療。

1.3 統計學方法

所有的數據采用SSPS 17.0 軟件處理，計量資料以()表示，采用t 檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 差異具有統計學意義。

2 結果

比較兩組患者術后皮膚存活率、質地、色澤、外形、排汗情況觀察組患者術后皮膚存活率達到了95.0%，在跟蹤回訪6～24月中，存活的皮膚色澤和質地均接近正常，外形美觀，手功能恢復的較好；對照組的存活率僅為63.6%，存活的皮膚質地、色澤、外形、功能均不理想，兩組患者手術療效比較有明顯差異，觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表1

表1 術后兩組患者皮膚各項指標分析（%）

3 討論

手部皮膚逆行撕脫多是由于手受到機器碾壓力時，用力將手往外回抽，造成皮膚自手腕至掌指關節或指蹼呈逆行撕脫。手掌皮膚逆行撕脫從掌腱膜的淺面撕脫，由于撕脫皮瓣的蒂部在遠端，仍有動脈血管分支能提供部分供血，有些皮膚早期尚有循環。若此時進行簡單皮瓣原位回植，術后組織會缺血壞死。手腕以外是由深靜脈向淺靜脈開放的回流通路。逆行撕脫的皮瓣動脈供血不足和靜脈回流受阻，造成靜脈血在受損皮膚淺靜脈淤積，毛細血管閉塞，組織間壓力增大，進一步壓迫動脈血管，造成皮下組織血氧供應不足，皮膚缺血壞死。趙書強等研究表明，皮膚是個低耗氧器官。動脈血轉變為靜脈血過程中，僅耗掉了25%的氧，靜脈血氧分壓還能達到10.05 kPa，單純靜脈血足以營養皮瓣，使之存活。撕脫皮膚內的淺靜脈血管修復吻合后，解除了靜脈回流受阻現象，動脈供血減少，組織間形成負壓，毛細血管開放，靜脈血得以通過靜脈短路進入毛細血管灌注組織，加上蒂部尚存的動脈血供，可以減輕靜脈血低氧情況，共同維持皮膚早期存活。

應用顯微外科技術，利用光學放大設備和顯微外科器材對創口快速清創，能清楚辨認血管和神經，剔除壞死的組織和污染物。徹底清創，把好預防感染的第一關[1]。對撕脫的皮膚組織挫傷和血管損傷程度能清楚認知，為術式選擇提供依據。在顯微鏡下，吻合靜脈、修成真皮下血管網皮瓣和全厚皮片原位回植治療手部皮膚逆行損傷，這就要求撕脫的皮無膚比較完整、無嚴重挫傷，指蹼動脈未損傷，蒂部仍有動脈血供，清創時邊緣有新鮮血液滲出。在顯微鏡下可精準、快速進行指動脈、淺靜脈、神經的吻合。盡可能多吻合血管，吻合的血管越多越能保證皮膚血液供應[2]。盡可能剔除近端皮瓣的脂肪組織，減少代謝負荷，以期真皮下血管網皮瓣與撕脫皮膚受區早期建立交通，確保皮瓣回植成功。

綜上所述，在顯微鏡下吻合靜脈、修成真皮下血管網皮瓣和全厚皮片原位回植治療治療手部皮膚逆行撕脫傷，最大限度保持了手掌皮膚耐磨性特點及手部功能恢復，術后受傷皮膚質地、色澤、血供基本接近正常?；颊邔πg后療效較為滿意，該術式值得在臨床上推廣應用。

[1]潘風雨，田萬成.重建回流通路治療手掌皮膚逆行撕脫傷的臨床應用.中華手外科雜志，2008，24(1)：63.

[2]鄭彥，江王毅，趙學妹，等.應用顯微外科技術治療手部皮膚逆行撕脫傷的臨床研究.中華實用醫藥，2010，32(11)：62-63.