超聲造影對肝硬化合并小肝癌的早期診斷價值

石 瑩

鄭州大學附屬鄭州中心醫院彩超室，河南鄭州 450007

超聲波對肝硬化和肝癌的診斷率相對較高，因此廣泛應用于臨床。不過在遇到肝硬化合并小肝癌的情況下，早期的診斷有時候會相對困難，主要因素包括肝內小肝癌的聲像圖不顯著、肝臟形態結構和回聲異常等。目前我國臨床大部分都通過CT、MRI、血管造影等一些影像方法來診斷，不過這些手段對于小于1 厘米的微小病變定性檢出率具有很大的局限性。本文主要分析肝硬化合并小肝癌超聲造影灌注時間、增強模式和腫瘤診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年1月—2012年12月期間收治的148例肝占位病變患者，全部給予聲學造影，經過手術病理明確診斷44例肝硬化合并小肝癌患者，共49 個病灶，均小于3 cm，其中男性39例，年齡在35～82歲，女性5例，年齡在29～78例，平均年齡為（57.6±9.8）歲；病灶小大范圍在0.8～1.0cm 2 個，1.1～1.5cm 9 個，1.6～2.0cm 15 個，2.1～3.0cm 24 個，平均大小（2.51±0.68）cm；17例甲胎蛋白升高，占38.6%，其中10例大于400ng/mL。44例小肝癌病人在超聲造影前半個月與后半個月之間行CT 檢查，共由4 名有工作經驗的放射、病理醫師采用雙盲法給予診斷。

1.2 選擇儀器和方法

選用博萊科公司的超聲造影劑SonoVue，新型脂質膜六氟化硫，微泡直徑(粒徑)范圍1～10μm，平均2.5μm，其中＜8μm 的達到90%，pH 值在4.5～7.5 之間。應用之前用5 mL 的生理鹽水對造影劑凍干粉進行溶解，通過振蕩混勻以后，抽取2.4 mL 從肘部淺靜脈予以注射，控制在2～3 s 內注入完成。

超聲儀：本次研究所用的儀器為百勝超高檔全數字化彩色多普勒成像系統TechnosDU6、DU8 和CnTI 實時超聲造影匹配成像技術。

造影方法：對所有患者的肝臟進行常規二維超聲掃查，同時對掃查出的患者病灶的位置、直徑、數量和回聲的特性進行詳細的記錄備案，對造影前進行一次初步的診斷；對于患者肝腫瘤的掃查，需要仔細的找出可以以最大程序的顯示多個結節的位置，之后運行CnTI，每位病人的個體因素各不相同，要按照不同胖瘦、病灶的深淺對儀器的功率進行調試，以便能夠符合機械指數狀態。在這個時候在顯示屏上無法看到肝灰階圖像，僅可以接收到造影劑的二次諧波信號。超聲儀內置計時器需要在給病人注射造影劑的時候運行，于病人主要部位病灶的灌注和回聲會有不同強度的轉換，對此情況應該進行動態觀察；對于目標主灶每個時相的記錄要確保完整，注意不能遺漏，之后觀察主灶附近部位病灶的灌注情況，進行詳細記錄。在造影時，為了保證能夠捕捉到微小病灶的時相，需要把探頭固定，而且叮囑病人自己要控制呼吸程度；還有一項不能忽視，就是對肋間的掃查，掃查的時候要注意讓開肋骨干擾。在整個掃查完成之后，可以獲得具有診斷意義的時相記錄，在此項環節結束后，應該迅速掃查病人的整個肝臟，能夠發現造影劑已經退出呈弱回聲的新病灶。若是顯像不足或者是需要觀察不同部位時，可以間隔10 min 進行再次造影。

通過高清晰度錄像帶記錄的大概為7 min 左右的造影過程對各時相進行判斷，并通過磁光盤備份單幀靜態圖像。進行每一次的觀察記錄目標時可以選擇1～3 個典型的病灶。由4 名工作經驗在十年以上的醫生對造影前進行超聲評分和造影掃查，參照圖像資料對全部的灌注時相和消退時間進行詳細記錄；再對操作時的錄像進行仔細觀看，至少要在2 次或者2 次以上。統計并分析資料，最后給出所有造影評分和診斷。

超聲能夠清楚的觀察到造影劑注入患者體內后灌注肝動脈、門靜脈與肝實質的增強和肅清的全部過程，所以超聲造影可以與螺旋CT 或者是MRI 造影的評測效果無異；從肝動脈、六靜脈主干及其二級分支開始顯像的時間作為肝動脈期、門靜脈期的開始；之后肝實質慢慢增強，代表進入實質期。超聲造影的時相比CT 稍微提早，特別是實質期非常的明顯。

1.3 評價方法

根據腫瘤回聲、形態、暈等二維聲像圖、彩超檢測腫瘤內血供狀態等診斷經驗，與造影灌注時相的特征進行合理的結合，對病人造影前、造影后的超聲診斷給予評分；肯定良性=1 分，懷疑良性=2 分，不能確定=3 分，懷疑惡性=4 分，肯定惡性=5 分；造影后提高了2 分或者是2 分以上的病人可以確定為有效提高診斷率。而對于未能給予確認的患者，需要再次給予超聲造影術或者也可以選擇引導18G 粗針進行穿刺活檢。

1.4 統計方法

本次研究的所有數據均使用SPSS 10.0 軟件進行統計，計量資料比較采用F 檢驗，計數資料采用χ2檢驗與Fisher 精確檢驗法。

2 結果

病人在超聲造影前半個月與造影后半個月實施二維超聲、CT檢查，對病灶進行嚴格掃查，并且利用穿刺活檢等方法，共確認了46例小肝癌；在這些癌灶中，共發現處于S7、S8 區膈下有4例4個＜2 cm 小癌灶，確認1例為合并胸水、腹水病人，這些在超聲造影后都可以得到確切的反映，另外有3例由于病人合并酒精肝、后方回聲明顯衰減而造成漏診。通過此次掃查結果，可以推算出超聲造影對檢出小肝癌的概率高達95.65（44/46例）。

2.1 49 小肝癌超聲造影時間表

行超聲造影后小肝癌灶開始增強、高峰、消退的各個時間可見下表1。

表1 49 小肝癌超聲造影時間表

2.2 小肝癌造影增強模式

見下表2。

表2 49 小肝癌超聲造影增強模式

2.3 49 小肝癌超聲造影前后超聲診斷評分結果

造影前聲像圖大部分不典型，49 個病灶中只有28 個病灶給出了明確診斷；造影后有15 個病灶評分了2～4 分，17 個病灶提高了1 分，可見下表3。

3 討論

3.1 灌注時相與回聲變化的特點

本次研究表明，肝硬化基礎上小肝癌增強時相與灌注方式中，動脈期、實質期最為典型，門脈期與之穿插較比較多見，腫瘤灌注很有可能是由于與動脈期類似而反映出呈不斷增強趨，還有一種原因就是可能與實質期回聲類似，所以動脈期、實質期的灌注模式更加能夠幫助觀察與鑒別。

3.2 對微小病灶的診斷

在本次研究中，所有的病例共有52.1%的比例顯示出肝硬化基礎下≤2 cm 的微小病灶，聲像圖大多數不夠典型，無法確認或者造成漏診，在這些不明確的病例中，共有20 個病灶診斷不確切，考慮可能是增生結節。在行超聲造影的過程中，會出現增強與消退，這種特性不但使小病灶的檢出率得以提高，同時還可以為定性診斷提供更為無誤與可信的依據。在26 個小病灶中一次性獲得確認高達22 灶，4 個可疑惡性、不明確經造影引導下18G 針穿刺活檢獲得明確診斷。檢出的3 個新病灶中，大小只有0.8～1.1 cm。超聲造影檢出小病灶可以幫助提升肝腫瘤的早期診斷率。

[1]韋柳.超聲造影對鑒別診斷肝硬化背景上小肝癌與不典型增生結節的研究[D].南寧：廣西醫科大學，2012.

[2]劉茂霞，梅浙川.超聲造影在肝硬化診斷中的作用[J].胃腸病學和肝病學雜志，2008（11）：946-949.

[3]戴琳.小肝癌的超聲、超聲造影與多層CT 影像診斷對照研究[D].廣州：第一軍醫大學，2006.