女性膀胱過度活動癥患者內源性硫化氫調控作用的研究

魏武然，李 莉，沈朋飛，王 佳，魏 強，沈 宏，黃中力

(1.四川大學華西醫院泌尿外科，四川 成都610041;2.四川大學華西第二醫院兒童心血管科，四川 成都610041)

膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁。其發病率逐年升高，嚴重影響患者的生活質量。美國的一項調查顯示，18 歲以上人群中大約16.6%有OAB 癥狀，其中女性為16.9%。由于OAB 是一組癥候群，目前的診斷主要依據臨床癥狀，對于OAB 發病機制及有效治療方案的確立是尚未解決的關鍵問題［1，2］。研究證實H2S 可以通過K+ATP 通道、鈣離子通道、氯離子通道等離子通道對胃腸道、生殖系統、心血管系統等不同組織中的平滑肌發揮負性肌力調節作用［3～5］，但是對于逼尿肌卻可能產生快速的正性肌力調節作用［6］，而且這種正性肌力作用被證實是可以通過TRPV1 通道實現的［7］。基于TRPV1 通道激活后逼尿肌收縮增加的機理，提示內源性H2S 體系可能是參與調控OAB 病理進程的重要機制，但是OAB 患者逼尿肌過度活動與內源性硫化氫水平之間的關系目前尚未見報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011 年1 ～12 月四川大學華西醫院50 例女性OAB 患者(OAB 組)，所有入選患者均予以泌尿生殖系統體格檢查，尿常規、B 超、血常規、生化、凝血常規及白帶常規檢查，并填寫膀胱過度活動癥評分自測表(OABSS)進行評估［8］。納入標準:符合OAB 診斷，女性，年齡≥18 歲，有尿頻(24 h 排尿次數≥8 次)和尿急(24 h 出現≥3 次)情況，伴或不伴急迫性尿失禁，無明確病因，病程3 月以上，多次(3 次以上)尿常規及清潔中段尿培養排除了尿路細菌、真菌、衣原體支原體感染;經B 超及膀胱鏡檢查排除尿路結核、結石、腫瘤等器質性疾病;排除盆腔疾病及婦科疾病;排除泌尿系感染的患者;神經原性膀胱尿道功能障礙的患者;有下尿路梗阻的患者;有精神、神經障礙的患者;低血壓或體位性低血壓患者;膀胱腫瘤;潛在的神經系統疾病，如神經源膀胱等。對照組為同期非OAB 受試者，女性，按OAB 組納入標準排除OAB。本研究經四川大學華西醫院臨床研究倫理委員會討論通過，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 OAB 的診斷及OABSS［9］OAB 患者嚴重程度分級:總得分≤5 分為輕度OAB;6 分≤總得分≤11 分為中度OAB;總得分≥12 分為重度OAB。

1.2.2 自由尿流率參數檢測 所有入選病例均行膀胱鏡檢查除外膀胱內病變，并除外神經系統疾病及盆腔手術病史。記錄并比較兩組患者平均24 h排尿次數、平均24 h 尿失禁次數、初始尿意容量(first desire to void，FDV)、最大尿意容量(maximal volume atmicturtion desire，MV)。采用Laborie 尿動力儀檢測最大尿流率(maximum urine streaming rate，Qmax)及排尿量(voiding volume，VV)。

1.2.3 膀胱組織H2S 測定 行膀胱鏡檢查取非膀胱三角區區域約0.02 g 膀胱肌肉組織，常溫下加入PBS 并經研缽制備組織勻漿。新鮮配制標準硫離子溶液及抗氧化液，敏感硫電極(PXS-270 離子計)經去離子水活化2 h 以上;使用標準硫離子(S-)溶液制定標準曲線;調整好測定項［毫伏(mV)檔，斜率至100%］后將敏感硫電極與參比電極一起浸入到樣品中，待讀數穩定后記錄。每測定完一個樣品后電極必須浸入去離子水中以保持其活化狀態。當血漿中加入抗氧化液后，血漿中的H2S(氣體，占1/3)和硫氫化鈉(NaHS，占2/3)與氫氧化鈉(NaOH)反應生成S2-，敏感硫電極可測定血漿中的S2-，從而間接反映H2S 的濃度。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.5 軟件包進行數據分析，偏態分布計量資料用中位數(上、下四分位數間距)表示，組間比較采用非參數Wilcoxon 秩和檢驗;相關分析采用Spearman 相關分析法。P＜

0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OAB 組患者病情嚴重程度分級 OAB 組患者依據OABSS，“尿急”的得分均在2 分以上，且整個OABSS 得分在3 分以上。其中輕度18 例，中度20 例，重度12 例。

2.2 OAB 組與對照組自由尿流率參數比較 兩組患者平均24 h 排尿次數、平均24 h 尿失禁次數、FDV、MV、Qmax 及VV 比較差異均有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組臨床基線特征比較

2.3 OAB 組與對照組患者膀胱肌肉組織H2S 含量比較 膀胱組織中H2S 水平呈偏態分布。OAB組患者膀胱組織中H2S 水平為34.47(30.60，38.58四分位數間距)μmol/L，非OAB 組受試者H2S 水平為25.07(20.47，29.44，四分位數間距)μmol/L，兩組間差異有統計學意義(Z=-6.718，P＜0.01)。

2.4 膀胱肌肉組織中H2S 水平與自由尿流率參數的相關性分析 分別將平均24 h 排尿次數、平均24 h 尿失禁次數、FDV、MV、Qmax 及VV 與膀胱組織內源性H2S 水平進行Spearman 相關分析，平均24 h排尿次數與H2S 呈正相關(r=0.844，P＜0.01);平均24 h 尿失禁次數與H2S 呈正相關(r= 0.895，P＜0.01);FDV 與H2S 呈負相關(r=-0.867，P＜0.01);MV 與H2S 呈 負 相 關(r= -0.866，P＜0.01);Qmax 與H2S 呈負相關(r= -0.855，P＜0.01);VV 與H2S 呈 負 相 關(r= -0.889，P＜0.01)。

3 討論

OAB 被認為是“傳入神經功能障礙”引起膀胱不同程度充盈時，多種內、外源性的媒介物致敏膀胱C 傳入神經纖維后引發的膀胱粘膜損傷性刺激，進而導致逼尿肌過度活動后引起的膀胱感覺過敏和逼尿肌過度活動［10］。這種C 傳入神經纖維的致敏正是通過C 傳入神經元末梢和細胞膜上的“瞬時受體電位通道的香草素樣亞家族成員1”(TRP channel，Vanilloid subfamily member 1，TRPV1)介導的［11］。

TRPV1 通道是一個配體門控非選擇性陽離子通道，具有探測與整合內源性激發信號的能力。克隆的TRPV1 可被多種傷害性刺激激活［12］，而TRPV1 通道的啟閉與通道密度可被多種內源性物質所調控［13］。由于TRPV1 激動劑(CAP 等媒介物)能使TRPV1 脫敏，減少TRPV1 通道的開放頻率，從而抑制C 傳入神經敏感性，降低逼尿肌不自主收縮，因此尋找新的TRPV1 激發信號是改善OAB 治療效果的重要途徑。

H2S 以往被人們認為是廢氣，但目前證實內源性H2S 參與了體內多種生理、病理過程［14，15］。H2S在哺乳動物機體含硫氨基酸代謝通路中內源性生成，在哺乳動物細胞胞漿內主要以L-半胱氨酸為底物，在胱硫醚-合酶(cystathionine-synthase，CBS)和胱硫醚-裂解酶(cystathionine-lyase，CSE)的作用下產生;在線粒體內，以-巰基丙酮酸為底物，在巰基丙酮酸轉硫酶(mercaptopyruvatesulfurtransferase，MPST)的作用下產生內源性H2S。一般來說CBS 主要分布于中樞神經系統，CSE 主要分布于外周器官，如心血管系統，MPST 在紅細胞中活性較強，而肝、腎、胰腺和胃腸道組織中三種酶含量都很豐富［16］。基礎研究發現外源性H2S 供體孵育大鼠膀胱肌條后，H2S 可以通過促進速激肽的釋放、激活NK1/NK2 受體，使膀胱逼尿肌產生明顯的收縮，而且H2S對逼尿肌的這種促收縮作用與辣椒素極為相似，因此認為H2S 可以通過激活辣椒素敏感傳入神經而促進膀胱逼尿肌收縮［17］。Chen 等［18］研究證實內源性H2S 可以通過多種離子通道對不同組織中的平滑肌發揮負性肌力調節作用，但是對于逼尿肌卻能產生快速的正性肌力調節作用。逼尿肌的過度收縮是OAB 主要的病理基礎，那么作為新型氣體信號分子的內源性H2S 在女性OAB 患者中的變化及意義如何?目前還不清楚。本文通過對女性OAB 患者及女性非OAB 者的膀胱肌肉組織中內源性H2S 測定，發現女性OAB 患者平均24 h 排尿次數及平均24 h 尿失禁次數較女性非OAB 患者明顯增多，FDV、MV、Qmax、VV 顯著降低，膀胱組織中H2S 水平較女性非OAB 患者升高，差異有統計學意義。該結果表明女性OAB 患者體內H2S 作為含硫氨基酸的代謝產物，水平明顯上調，提示內源性H2S 體系可能參與了OAB 的病理演變過程。并且我們還發現內源性H2S 與平均24 h 排尿次數及平均24 h 尿失禁次數呈正相關，與FDV、MV、Qmax、VV 的水平呈負相關。表明女性OAB 患者膀胱肌肉組織中H2S 含量與排尿功能障礙的嚴重程度密切相關，內源性H2S 作為一種有效、客觀的監測指標，對評價OAB 患者排尿功能障礙的嚴重程度及治療效果具有重要的臨床意義。

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