薄型帽狀瓷貼面的臨床設計與應用研究

劉衛(wèi)鋒，謝 蕓，肖力源，王 敏，羅 云

(1.陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，陜西 延安716000;2.四川大學華西口腔醫(yī)院口腔疾病研究國家重點實驗室，四川 成都610041;3.成都軍區(qū)機關(guān)醫(yī)院口腔科，四川 成都610000)

前牙間隙、牙變色以及前牙切端缺損是常見影響面部美觀的牙列缺陷，目前常規(guī)的修復方法有光固化樹脂、聚合瓷的全瓷貼面和全冠類技術(shù)的修復方法。光固化樹脂貼面操作簡單，療程短，費用低，但修復效果不夠美觀，容易變色［1］。聚合瓷及全瓷貼面類的修復效果美觀，不易變色，但粘接效果不盡人意，常會在較短時間內(nèi)脫落，給醫(yī)生和患者帶來較多的麻煩，故臨床使用并不廣泛。全冠形式的前牙修復有很高的美觀度，固位效果也令人滿意，但牙體預備量比較多，容易引起基牙牙體牙髓或牙周病變，在臨床上常常發(fā)生因為全冠修復不當引起的牙齦炎、牙髓炎、根尖周炎等，造成修復失敗［2］。本文所涉及的薄型［3］帽狀瓷貼面是綜合上述各類修復體的優(yōu)缺點，結(jié)合修復總原則及臨床實踐，改良設計的一種新型前牙修復方式。該修復設計既有貼面磨除牙體組織少，盡可能保存牙體牙髓組織的優(yōu)點，又兼具全冠修復效果美觀，固位力強的優(yōu)點。本研究旨在對薄型帽狀瓷貼面進行臨床應用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年10 月至2012 年5 月于華西口腔醫(yī)院修復科就診的前牙美容修復患者。①適應證:前牙美觀修復，牙色的美容修復(如四環(huán)素牙、氟斑牙)，尤其是牙髓活力正常，無明顯牙體缺損;過短牙或切端磨耗的牙齒，需要加長牙齒，或者改善畸形牙、過小牙的形態(tài)，少量的牙體缺損，未傷及牙髓，冷熱刺激不敏感，釉質(zhì)發(fā)育不良，各種原因造成的少量釉質(zhì)缺陷，關(guān)閉微小前牙間隙。②禁忌證:前牙沒有足夠空間，如果牙體預備可能會磨除較多牙本質(zhì)甚至傷及牙髓;前牙對酸蝕較為敏感，酸蝕后可能引起牙髓病變;不良的口腔習慣，夜磨牙或者有咬異物習慣的患者不宜進行薄型帽狀瓷貼面修復，過大的剪切力瓷貼面不能承受;口腔衛(wèi)生差，易患齲病者。共選出符合條件的患者共20 例，32 顆牙齒，其中因缺牙間隙制作瓷貼面的女性6 例，男性3 例;因四環(huán)素需要改色而制作瓷貼面的女性3 例，男性1 例;因前牙外傷恢復切端缺損制作瓷貼面的女性3 例，男性4 例。所有瓷貼面均在華西口腔義齒加工中心制作，采用EmpressII 全瓷材料制作。

1.2 薄型帽狀瓷貼面修復牙體預備方法 薄型帽狀瓷貼面的制備基本局限在釉質(zhì)內(nèi)，原則上不實施局部麻醉。如果患者牙體有部分扭轉(zhuǎn)，患牙釉質(zhì)發(fā)育不全，術(shù)式可能觸及牙本質(zhì)，需做少許局部浸潤麻醉。①唇面:牙體唇面磨除約0.5 mm，適當磨除牙體過突的部分，消除倒凹，個別溝裂等較深的缺損可以先用牙本質(zhì)色的光固化樹脂填充后再作牙體預備，以減少牙體磨除量。②頸緣:常規(guī)唇側(cè)頸緣預備呈淺凹形，邊緣光滑、連續(xù)，深度約0.5 mm。薄型貼面的邊緣線不明顯，人眼基本不能分辨，故常規(guī)可設計在齦緣上。③鄰面及觸點:鄰接關(guān)系完好者，在接觸點的前方沿縱軸方向磨出約0.5 mm 的淺凹槽，同時去除預備牙唇側(cè)一半的觸點，至少保留腭側(cè)1/2 ～1/4 的天然觸點。如果天然牙沒有鄰接關(guān)系，用貼面包繞全部鄰面，恢復鄰接關(guān)系，鄰面預備將到達鄰面的舌腭緣，并形成淺凹形。④切端:首先均勻磨除切緣約1 ～1.5 mm，如切緣有缺損時僅作適當修整。此基礎上，在切緣的近遠中處再分別磨出寬和深均約2.0 mm 的凹槽形固位結(jié)構(gòu)，止于接觸點上方，不破壞觸點，并與舌側(cè)邊緣線淺凹形續(xù)，使切端具有了類似于全冠的固位結(jié)構(gòu)--帽狀結(jié)構(gòu)，獲得部分機械固位力，防止修復體脫落;同時又能為恢復天然牙色彩提供制作空間，使修復體更加美觀，逼真。⑤舌面:舌面預備原則上在切1/3 以內(nèi)，與牙體的對接端要避開咬合接觸區(qū)，形成較圓鈍的舌向切斜面及凹槽型邊緣。⑥精修、完成:用粒度細的金剛砂車針修磨預備面，去除存在的尖、嵴、倒凹、粗糙面，圓鈍線角，最后用拋光針拋光。圖1 為薄型帽狀瓷貼面牙體預備后圖示(舌面觀)。

圖1 薄型帽狀瓷貼面牙體預備后圖示(舌面觀)

1.3 薄型帽狀瓷貼面的粘接 ①口內(nèi)試戴與外形調(diào)改。試戴時，應仔細檢查有無菲邊、邊緣適合性等。同時，應確定修復體就位道及就位順序。②試粘確定顏色。根據(jù)ViroLinkII 瓷貼面粘接劑中的試色糊劑來選擇粘接樹脂顏色，如果帽狀瓷貼面顏色患者滿意，則選擇無色樹脂粘結(jié)，如果需要輕微改色，則按與患者共同協(xié)商的意見進行加色或減色。③粘接固定:按照粘接樹脂廠家要求程序進行瓷貼面粘接，嚴格隔濕，光固化后用拋光針仔細修整邊緣多余的粘接樹脂。

1.4 評價標準 修復體粘結(jié)完成后，評估瓷貼面邊緣密合度，修復體形態(tài)和顏色。詢問患者滿意度及舒適程度。在修復體完成后12 個月后隨訪檢查時，檢查基牙與貼面冠邊緣密合度，邊緣著色，有無修復體周圍齲及修復體有無破損。復診檢查參照美國CDA 標準［4］(見表1)。滿意率=A 級+B 級/(A 級+B 級+C 級)× 100%。

表1 復查評價標準

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 11.5 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究對20 例患者32 顆牙齒進行了修復，隨訪1 年，結(jié)果見表2。20 例患者修復1 年后貼面完整、顏色匹配，邊緣適合，術(shù)后敏感及牙齦炎癥的自我評價滿意率與醫(yī)生專業(yè)評價滿意率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在跟蹤調(diào)查中有2 顆薄型帽狀瓷貼面出現(xiàn)折裂或脫落而重新制作，93.75%以上的完整度保存良好;所有薄型帽狀貼面邊緣適合性良好;1 年后發(fā)現(xiàn)3 顆薄型帽狀瓷貼面修復體周圍輕度牙齦炎癥，行潔治術(shù)并高度拋光后炎癥消退;只有1 例患者對前牙顏色不滿意。

表2 患者及醫(yī)師對薄型帽狀瓷貼面戴入后的效果評價

3 討論

3.1 材料對薄型帽狀瓷貼面的影響 早期利用樹脂類材料制作的貼面，療程短，費用低，但是容易變色、磨耗、邊緣折裂、遠期修復效果不理想［5］。聚合瓷材料是以瓷材料為基料，再配入一定比例的樹脂材料增強其粘接力，該類材料價格不高，但遠期也存在修復體變色，抗磨耗能力不足等缺陷［3］。全瓷類的修復效果美觀，不易變色，能滿足患者前牙美容修復的需求，全瓷相比樹脂貼面更耐用是臨床上醫(yī)師常用的選擇［2］。瓷貼面的制作要求材料有一定的半透性并且厚度控制在0.5 ～1 mm，滲透長石質(zhì)陶瓷和壓鑄瓷這兩種材料較為常用，尤其是熱壓鑄瓷具有良好的半透性，為臨床醫(yī)生前牙美學修復的首選。有研究表明長石質(zhì)陶瓷和玻璃滲透陶瓷5 年的存留率大約都為96% ～98%［6］。因此，隨著材料研究的進展，薄型帽狀瓷貼面的應用前景更為樂觀。

3.2 薄型帽狀瓷貼面的牙體預備分型 瓷貼面的切端預備一般分為開窗型、對接型和包繞型三種。本文中薄型帽狀瓷貼面的切端牙體預備采用了切端包繞型的預備方法，并進行了改良。在切緣的近遠中處分別磨出寬和深均約2.0 mm 的凹槽形固位結(jié)構(gòu)，止于接觸點上方，不破壞觸點。并與舌側(cè)邊緣線淺凹形連續(xù)，使切端具有了類似于全冠的固位帽狀結(jié)構(gòu)。這種切端預備的方法在美觀、應力分布、就位的適合性方面都有優(yōu)勢，有研究表明切端包繞型在這三種切端預備方式中具有最強的牙體抗折性［7］。由于適當?shù)哪コ卸耍谇?/3 切緣的形態(tài)恢復良好;并且由于保存了周圍牙釉質(zhì)層，包繞型提供了更合適的瓷/粘結(jié)劑比例，通過將少量厚度的樹脂粘結(jié)劑粘結(jié)到足夠厚度的瓷材料組織面，可以降低瓷折裂的風險［8］。此外，Rucker 等［9］研究發(fā)現(xiàn)切端包繞型的存留率比開窗型的存留率更長。但是相比開窗型牙體預備，切端包繞型邊緣微滲漏更為嚴重。

3.3 薄型帽狀瓷貼面的美學設計 薄型帽狀瓷貼面表面顏色修復具有貼面的美觀效果，同時在近遠中切端及觸點部分設計出具有符合光學色度學原理的帽狀結(jié)構(gòu)，能為恢復天然牙色彩提供制作空間，該修復體同時能很好地保證此區(qū)域的光通透性，恢復效果，使修復體更加美觀、逼真。瓷貼面確保顏色和半透性接近天然牙齒同時也滿足了固位需要，并且在最大程度地保存剩余牙體組織。本研究中瓷貼面修復涉及了切端、鄰面區(qū)和腭側(cè)部分，是替代前牙全冠修復的一種選擇。研究中，僅1 例患者對美觀不滿意，顏色和色澤表示不接受。主要是因為實驗中采用IPS-Empress 全瓷制作薄型瓷貼面，其厚度為0.5mm。而Vichi 等［10］研究表明，當IPS-Empress 全瓷厚度超過2 mm 時，其不同顏色基底變化表現(xiàn)的最終美學效果不受影響。

3.4 薄型帽狀瓷貼面的粘接及注意事項 粘接時應嚴格隔濕，防止水汽影響粘接效果。粘接材料在瓷貼面組織面內(nèi)應涂布均勻，不能混有空氣氣泡，否則會影響修復顏色和影響固位力。多余的樹脂材料在光固化前用小棉球擦干凈。避免污染修復體唇面，影響修復體表面光潔度。粘接后用光固化拋光針仔細修整邊沿多余的粘接樹脂。全瓷粘結(jié)材料的更新?lián)Q代，以及應用磷酸處理牙釉質(zhì)等方法使得貼面黏結(jié)的強度有很大提高，有學者［11］模擬研究了瓷貼面使用光固化和雙固化兩種粘接劑后，顏色幾乎沒有差異。盡管最新一代的樹脂粘結(jié)系統(tǒng)很有前景，但是全瓷與牙釉質(zhì)的粘接強度比全瓷與樹脂的粘接強度好，貼面與預備牙齒間的粘接強度越好，牙釉質(zhì)-全瓷復合系統(tǒng)的應力分布就越好［12］。

綜上所述，薄型帽狀瓷貼面是一種全新的修復前牙間隙、變色、切角缺損的方法，該方法設計介于瓷貼面與全冠修復之間。具有磨牙少、顏色美觀、生物相容性好、耐磨而且不容易著色，很容易被患者接受等優(yōu)點。近年來隨著粘結(jié)修復材料的更新以及不斷完善，應用薄型帽狀瓷貼面的適應證也擴大，可用于中度以上的前牙間隙以及牙體缺損的美容修復。但此種方法的遠期效果需要做長期觀察。臨床中一定要掌握瓷貼面修復適應證，嚴格選擇病例，規(guī)范粘結(jié)操作過程，注意咬合關(guān)系的調(diào)整，同時囑患者日常生活中維護修復體，避免咬硬物，才能獲得最終的美學修復效果。

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