右美托咪定應用于ICU 機械通氣患者的鎮靜效果觀察

肖 敏，劉冰琪，萬 勇

(川北醫學院附屬醫院重癥醫學科，四川 南充637000)

對于重癥醫學科(ICU)中機械通氣的患者來說，鎮靜鎮痛是一種非常重要的治療手段。常規的鎮靜治療對呼吸功能抑制較大，容易造成脫機困難。右美托咪定(dexmedetomodine)為一種新型的高選擇性α2腎上素能受體激動劑，具有鎮靜、催眠、抗焦慮、麻醉、抑制交感活性等作用，并且對呼吸沒有抑制［1，2］。我院對右美托咪定應用于ICU 機械通氣患者鎮靜的療效進行了對比觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年4 ～11 月我院ICU 收住的機械通氣、需要鎮靜治療的大于16 歲患者40例，排除意識障礙、休克、嚴重肝腎功能不全、心動過緩者。按照隨機數字表法分為右美托咪定組和咪達唑侖組各20 例。其中慢性阻塞性肺部疾病伴呼吸衰竭9 例，重癥哮喘2 例，重癥肺炎14 例，重癥急性胰腺炎4 例，外傷所致呼吸衰竭8 例，其他原因所致呼吸衰竭3 例。兩組年齡、性別及APACHE II 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法 用微泵泵注鎮靜藥物。右美托咪定組:將右美托咪定200 μg 加入生理鹽水48 ml，稀釋為4 μg/ml，以負荷劑量1 μg/kg 泵入，10 分鐘后以0.2～0.7 μg/kg 維持。咪達唑侖組:給予咪達唑侖負荷劑量0.06 mg/kg 后以0.04 ～0.20 mg/(kg·h)維持。兩組患者均給予芬太尼持續泵入鎮痛。

表1 兩組機械通氣患者基本資料比較

1.3 觀察指標 ①采用Richmond 躁動鎮靜評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)對鎮靜效果進行客觀評估。RASS 評分:+4 分即患者處于好斗狀態，表現為好斗，劇烈活動，對工作人員有緊急危險;+3 分即患者非常躁動，表現為拉動或拔除管道或導管，具有攻擊性;+2 分即患者躁動，有頻繁的無目的運動，與呼吸機對抗;+1 分即患者不安，表現為焦慮不安，但運動缺乏攻擊性或力量;0 分即患者處于警覺和安靜狀態;-1 分即患者處于昏睡狀態，不能完全警覺，對聲音刺激睜眼，且眼接觸＞10 s;-2分為輕度鎮靜，對聲音刺激有睜眼，短暫的清醒和眼接觸＜10 s;-3 分為中度鎮靜，運動或對聲音刺激有睜眼動作，但是無眼接觸;-4 分為深度鎮靜，對聲音無反應，但對身體刺激有運動或睜眼。本次研究滿意鎮靜水平為-1 ～0 分。②觀察兩組血流動力學指標、鎮靜起效時間、停藥后蘇醒時間、機械通氣時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮靜效果比較 右美托咪定及咪達唑侖兩組所有病例均達到滿意的鎮靜效果，達到滿意鎮靜效果的時間分別為(33.6±5.7)分鐘和(29.8±4.9)分鐘，差異無統計學意義。

2.2 停藥后蘇醒時間及機械通氣時間比較 右美托咪定組停藥后蘇醒時間及機械通氣時間短于咪達唑侖組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者蘇醒時間及機械通氣時間比較

2.3 鎮靜前后血流動力學指標比較 兩組鎮靜后心率均明顯下降，鎮靜前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。右美托咪定組鎮靜后平均動脈壓及心率明顯低于咪達唑侖組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者鎮靜前后血流動力學指標比較

3 討論

ICU 病房中的患者由于有創操作、各種插管、對疾病預后的擔憂、對死亡的恐懼、外界長時間聲光刺激以及睡眠剝奪等因素使其處于強烈的應激環境中，其中，氣管插管是最強烈的傷害性刺激［3］。國內及國外指南均推薦對機械通氣患者使用鎮痛鎮靜治療。ICU 中常用的鎮靜劑包括丙泊酚、咪達唑侖［4］，這兩者均可以提供足夠的鎮靜深度，但也容易引起呼吸抑制、過度鎮靜，從而導致機械通氣時間延長、增加呼吸機相關性肺炎的發生率等不良影響［5］。

右美托咪定于1999 年被美國FDA 批準用于呼吸機輔助通氣患者的鎮靜治療。該藥物作為高選擇性α2腎上素能受體激動劑，起效快，半衰期短，能使患者處于自然睡眠狀態，鎮靜的同時也可保持清醒，同時它對呼吸無抑制作用，對血流動力學影響小，近年來逐漸應用于ICU 危重患者的鎮靜治療［6］。本研究結果顯示，右美托咪定具有與咪達唑侖相似的達到目標鎮靜水平的起效速度，且右美托咪定停藥后蘇醒時間及機械通氣時間較咪達唑侖短。這一特點對于機械通氣患者是非常有利的。右美托咪定具有“清醒鎮靜”的效果，也就是說能夠維持患者在較淺的鎮靜水平，而且能迅速從鎮靜狀態中恢復，并能較好地保持患者的自主呼吸，有助于適當鍛煉呼吸肌，避免呼吸肌依賴，從而減少機械通氣時間，這可能是右美托咪定優于咪達唑侖的原因之一。適度鎮靜可以縮短患者機械通氣時間，但在右美托咪定與常規鎮靜劑對比研究中是否更有優勢各家報道不一［5～11］，這可能跟不同研究中病種及病情輕重程度不同有關。

ICU 中機械通氣的患者處于應激狀態時心率、血壓明顯升高，且此類患者多并發有多臟器功能障礙綜合征，如果心率持續增快有誘發心衰的可能，血壓持續升高可能出現腦血管意外等風險。本研究顯示右美托咪定比咪達唑侖更能將心率及血壓控制在一個較為理想的水平，除與其本身鎮靜的作用有關外，還與其另外一個因素有關:通過激活α2腎上腺素能受體抑制去甲腎上腺素的釋放，從而使血液中的兒茶酚胺濃度降低、迷走活性增強［12］。右美托咪定通過激活α2腎上腺素能受體，還可以產生與阿片類藥物的協同作用［13］，從而減少鎮痛藥物的用量，降低對呼吸循環的影響。右美托咪定鎮靜比傳統的苯二氮卓類藥物更有優勢，關于其優缺點需在臨床實踐中進一步體會和觀察。

［1］Kemp KM，Henderlight L，Neville M.Precedex:is it the future of cooperative sedation［J］.Crit Care Insider，2008，38(4 suppl):50-55.

［2］王彥，賈超.ICU 患者應用右美托咪定抗焦慮作用的臨床觀察［J］.實用醫院臨床雜志，2013，10(6):50-52.

［3］Muellejans B，Lopez A，Cross MH，et al. Remifentanil versus fentanyle for analgesis based sedation to provide patients comfort in the intensive unit:a randomized，double-blind controlled trial［J］. Crit Care，2003，8:R1-11.

［4］安友仲，邱海波，黃青青，等.中國重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指南(2006)［J］. 中華外科雜志，2006，44(17):1158-1166.

［5］Short J.Use of dexmedetomidine for primary sedation in a general intensive care unit［J］.Crit Care Nurse，2010，30(1):29-38.

［6］黃青青.右美托咪定在重癥監護病房應用的研究［J］.中國危重病急救醫學，2010，22(10):578-580.

［7］Tan JA，Ho KM.Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients:a meta-analsysis［J］. Intensive Care Med，2010，36(6):926-939.

［8］劉萍.咪達唑侖對比右美托咪定用于機械通氣鎮靜臨床療效分析［J］.中國醫療前沿，2013，8(12):31-32.

［9］王存.右美托咪定聯合咪達唑侖用于機械通氣的療效觀察［J］.臨床醫學，2013，33(4):8-11.

［10］黃賢文.右美托咪定長期鎮靜對機械通氣患者的影響分析［J］.重慶醫學，2013，42(8):923-925.

［11］郭淑軼.右美托咪定用于機械通氣患者鎮靜的療效觀察［J］. 中國醫藥指南，2013，11(17):441-442.

［12］Arcangeli A，D＇ Alò C，Gaspari R. Dexmedetomidine use in general anaesthesia［J］.Curr Drug Targrts，2009，10(8):687-695.

［13］Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM，et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:a randomized trial［J］.JAMA，2009，301(5):489-499.