肺表面活性物質預防早產兒呼吸窘迫綜合征的療效評價

駱 娟，蔣 虹，李茂軍，梁小明，鄒福蘭，陳昌輝

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院兒科，四川 成都610072)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，又稱肺透明膜病，是由于形態和功能上不成熟的肺分泌的表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致，病理組織學上以嗜伊紅透明膜和肺不張為特征，臨床上以生后不久出現呼吸窘迫并進行性加重為突出表現的肺部疾病。NRDS 早期病死率高，占早產兒死亡的50% ～70%［1］，是早產兒常見的危重病。歐洲2010 年頒布的NRDS 防治指南顯示，NRDS 在早產兒中的發病率，胎齡30 ～31 周為52%，28 ～29 周為74%，26 ～27 周為88%，23 ～25 周高達91%。機械通氣和PS替代療法，是治療NRDS 的主要方法［2］。目前，PS作為NRDS 的特效治療手段，在國內外已得到廣泛應用，現臨床更強調預防性用藥［2，3］。本研究通過分析不同方法治療NRDS 早產兒的結果，探討預防使用PS 對NRDS 的發病、療效及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院新生兒監護室2009 年10 月至2012 年10 月收治的早產兒病例95 例。入選標準:①胎齡為28 ～34 周;②早產適于胎齡兒;③四川省醫學科學院·四川省人民醫院產科出生。符合《實用新生兒學》第4 版NRDS 診斷標準［4］。排除標準:①嚴重先天性疾病，如復雜型先天性心臟病、膈疝、中樞神經系統先天性畸形等;②遺傳代謝性疾病，如苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和糖尿病等;③重度窒息兒。向患兒家長說明PS 的作用及相關事項以后，按照家長的知情同意和使用PS 的意見，將患兒分為觀察治療組和預防使用組。觀察治療組45 例，住院后臨床觀察，待出現典型表現可確診為NRDS 時才使用PS，若未出現典型臨床表現，則不使用PS;預防使用組50 例，全部病例在入院后30 分鐘內，無論有無NRDS 的臨床表現，均使用PS。兩組患兒在性別、胎齡、體重、有無使用促胎肺成熟藥、是否剖宮產等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患兒均給予保暖、通暢呼吸道、吸氧、呼吸機輔助呼吸、控制感染、防治出血等常規治療。所有確定需要使用PS 的患兒按分組實施的要求給予豬肺磷脂注射液(固爾蘇，意大利凱西制藥公司制造，進口藥品注冊標準:JX20030079，進口藥品注冊證號H20080428)。使用方法:一次性給予固爾蘇100 mg/kg。在吸凈氣道分泌物后，用無菌注射器吸取已復溫至37 ℃左右的藥液，氣管插管下氣管內滴入，每次滴入后氣囊加壓通氣5 min，使藥液在肺內均勻分布，6 小時內暫停氣管內吸痰及翻身、拍背。

1.3 觀察指標 ①NRDS 發生率;②生后24 小時內的胸片，胸片分級參照《實用新生兒學》(第4 版)NRDS 胸片分級標準［4］;③輔助呼吸時間;④合并癥，包括肺動脈高壓、動脈導管未閉、肺部感染、肺出血、顱內出血、支氣管肺發育不良等;⑤病死率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0 軟件進行數據處理。計量資料先進行正態性檢驗，數據呈正態分布時，以均數±標準差表示;數據呈非正態分布時，用中位數(四分位間距)表示。兩樣本均數比較采用t檢驗;計數資料進行χ2檢驗，當n≥40 且1≤T＜5 時采用校正的χ2值;當n＜40 時采用Fisher＇s 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NRDS 發生率、并發癥及病死率比較預防使用組NRDS 發生率明顯低于觀察治療組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組并發癥發生率和病死率差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組NRDS 發病情況、并發癥、病死情況的比較 ［n(%)］

2.2 患兒生后24 小時內胸片分級比較 預防使用組的確診病例與觀察治療組的確診病例24 小時內胸片分級總體構成比差異有統計學意義(χ2=11.79，P=0.005)。胸片Ⅱ級、Ⅳ級構成比差異無統計學意義(P＞0.05);胸片Ⅰ級和Ⅲ級構成比差異有統計學意義(P＜0.05)，提示預防使用組的確診病例較觀察治療組的確診病例胸片分級低、病情輕，見表2。

表2 兩組胸部X 射線片分級比較 ［n(%)］

2.3 輔助呼吸時間比較 預防使用組患兒輔助呼吸時間(37.06±15.26)h，觀察治療組患兒輔助呼吸時間(68.5±10.16)h，差異有統計學意義(t=11.93，P＜0.05)，預防使用組的輔助呼吸時間較觀察治療組短。

3 討論

PS 具有降低肺泡表面張力、促進內源性PS 的合成和分泌、保護肺泡上皮細胞并促進其再生、增強肺的免疫防御等功能［5］。研究發現［6］，PS 形成的蛋白網絡層還能夠促進氧的擴散，利于液氣層面的氧合作用及營養物質的交換。PS 不足或結構不成熟，可導致患兒肺順應性降低、肺泡通氣量不足，發生低氧、二氧化碳潴留、代謝性酸中毒等，誘發嚴重肺不張或肺透明膜形成，發生呼吸衰竭，危及患兒生命［7］。因此，預防本病的發生尤其重要。

NRDS 主要發生在生后6 ～12 h，早期預防性給予PS 能避免更多的肺泡萎陷，減少由于肺泡萎陷-再復張造成的肺損傷及PS 滅活［8，9］。發病后漏出到肺泡的蛋白質成分對外源性PS 具有抑制作用，延遲使用將導致療效降低。相對于發病后治療性給藥，早期預防使用PS 能減少氣漏發生［10］;對大于30 周的早產兒能減少支氣管肺發育不良(BPD)的發病率［11］。2010 年歐洲NRDS 指南建議，對胎齡26 周以下的早產兒均應在出生15 分鐘內預防性應用PS［2］。因此，主張早期使用PS，最好在尚未發病前從氣管內滴入，同時在此基礎上重視綜合治療措施，加強消毒隔離管理，能夠顯著降低NRDS 的發病率和嚴重程度，減少死亡。有文獻顯示，生后即氣管內給予一次100 mg/kg 的PS，NRDS 的發病率降為16.67%，較不用PS 減少了1/3 ～1/2［12］。

本組結果表明，高危早產兒出生后30 min 內預防使用PS 能明顯降低NRDS 發生率，即使發病其胸片分級也以輕型為主，輔助呼吸時間短;但相對于發病后才使用PS 治療，并不能降低NRDS 的并發癥的發生率及病死率。動態X 射線胸片的觀察，有助于早期對NRDS 的診斷、鑒別診斷、病情判定及治療效果的評價，但由于家長對診療的認知不足及醫療條件限制等原因，導致缺乏系統的胸片比較是本研究的遺憾之一，也是我們以后工作中需要改進之處。本研究中，發病前使用PS 預防與觀察確診后才使用PS 比較，并發癥發生率和病死率差異沒有統計學意義，可能與其受多因素影響有關。預防使用組在生后30 分鐘內使用PS，NRDS 的發病率(38%)高于文獻報道生后15 分鐘內使用PS 的NRDS 發病率(16.67%)［12］，可能為PS 使用延遲所致。近年有研究發現［13］，胎兔羊膜腔內注射PS 對胎肺的發育有促進作用，提示PS 對NRDS 的預防作用甚至可以提前到產前。所以盡快完善相關工作，爭取盡早對高危新生兒預防使用PS 是我們努力的方向。

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