眼肌麻痹病因及其臨床特點分析

張金枝，林 燕，張 瀟，劉真真

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院城東病區神經內科，四川 成都610110)

眼肌麻痹是神經內科常見的臨床癥狀和體征，表現為眼瞼下垂、復視、眼球活動障礙及瞳孔改變。其病變可位于大腦皮層、腦干、海綿竇、眶上裂到眶內的任何部位［1］，分為核下周圍性、核性、核間性和核上性。由于核上通路均受雙側大腦皮層支配，大腦皮層支配眼球的協同運動，核上性病變僅表現為協同運動障礙，即凝視麻痹［2，3］。眼肌麻痹病因復雜，需要許多檢查進一步明確原因。本研究對75 例眼肌麻痹為主要癥狀(除外核上性眼肌麻痹)的住院患者資料及病因進行分析，探討眼肌麻痹的病因及其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年6 月至2013 年5 月在我院神經內科以眼肌麻痹為主要臨床癥狀(核上性眼肌麻痹除外)的75 例住院患者，其中男48 例，女27例，年齡16 ～86 歲，平均51.3 歲。所有患者進行病史特點及臨床體格檢查，入院后完善生化常規、頭部CT 或MRI 檢查，針對患者不同病因選擇進行鼻竇CT，頭部DSA 或MRA、眼眶CT、糖耐量實驗、甲狀腺功能檢查、腰穿、神經電生理檢查及活檢。

1.2 研究方法 對收集的75 例眼肌麻痹患者的病因及臨床特點進行分析。

2 結果

2.1 臨床表現 患者主訴為復視及眼瞼下垂，表現為單純動眼神經麻痹47 例，外展神經麻痹7 例，滑車神經1 例，兩組及以上顱神經損害9 例，核間性眼肌麻痹8 例，瞳孔改變16 例。其他合并有頭痛22例，頭暈12 例，共濟失調4 例，肢體無力12 例，合并面癱6 例，合并三叉神經損害3 例，眼球突出2 例。腦梗死患者動眼神經麻痹12 例，外展神經麻痹2例，核間性眼肌麻痹4 例。腦干出血動眼神經麻痹4 例，外展神經麻痹1 例，核間性眼肌麻痹2 例。糖尿病眼肌麻痹動眼神經麻痹6 例，外展神經麻痹2例，滑車神經麻痹1 例。動脈瘤15 例均為動眼神經麻痹，瞳孔改變有13 例。重癥肌無力動眼神經麻痹6 例，外展神經麻痹2 例，2 組神經損害2 例。痛性眼肌麻痹中動眼神經麻痹1 例，1 例為多顱神經損害。腦干炎及多發性硬化2 例為核間性眼肌麻痹。合并多組顱神經損害者7 例，其中鼻咽癌4 例，淋巴瘤多組顱神經損害，多顱神經炎1 例，痛性眼肌麻痹1 例。

2.2 實驗室檢查 糖耐量異常16 例，其中9 例為糖尿病眼肌麻痹，腦梗死4 例，鼻咽癌1 例，腦出血1 例，重癥肌無力1 例。甲狀腺功能異常6 例，其中甲亢性眼病2 例，重癥肌無力3 例，多發性硬化1例。腰穿蛋白增高6 例，其中顱神經炎2 例，腦干腦炎1 例，Fisher 綜合征1 例，淋巴瘤1 例(腰穿腦脊液經流式細胞術檢查見腫瘤細胞)，痛性眼肌麻痹1例。

2.3 影像學檢查 頭部CT 或者MRI 檢查，其中腦干出血7 例，腦干梗死16 例，基底動脈尖綜合征1例，Percheron 動脈腦梗死1 例。腦干脫髓鞘病變1例，多發性硬化1 例，鼻咽癌1 例。眼眶CT 提示甲亢性眼病2 例，鼻竇CT 提示鼻咽占位3 例，MRA 提示動脈瘤3 例，DSA 提示動脈瘤14 例。

2.4 其它特殊檢查 神經電生理檢查12 例，其中異常者Fisher 綜合征1 例，重復電刺激3 例異常為重癥肌無力。新斯的明試驗9 例陽性，病理活檢3例提示鼻咽癌，1 例2 次活檢均未見特殊異常，后合并顱底骨質破壞及面癱考慮鼻咽占位病變。

2.5 病因分析 75 例患者經過相關檢查及治療，明確病因74 例，1 例86 歲因頭痛并右側動眼神經麻痹患者，排除糖尿病眼肌麻痹及鼻咽部占位病變，因安起搏器無法做MRI 及MRA，患者家屬不愿作DSA 檢查，予以營養神經，激素治療效果不佳病因不明。1 例患者因頭痛、動眼眼肌麻痹考慮動脈瘤，準備做DSA，大便后頭痛加重、迅速意識障礙后死亡推測為動脈瘤破裂死亡。眼肌麻痹病因以腦干血管病變為首，其次為動脈瘤、重癥肌無力、糖尿病眼肌麻痹。其中老年患者以血管病及糖尿病眼肌麻痹常見，其他年齡以動脈瘤及重癥肌無力常見，見表1。

表1 75 例患者病因分析 (n)

3 討論

眼肌麻痹的病因較復雜，包括血管神經源性、神經肌肉接頭病變、免疫性及外傷性，各家報道的比例也不一樣。綜合性醫院多以腦血管病為主，其次為動脈瘤所致眼肌麻痹。本例研究表明眼肌麻痹以腦血管病為主，其次為動脈瘤及糖尿病眼肌麻痹，與有關報道相一致。中青年患者首先考慮動脈瘤、重癥肌無力、痛性眼肌麻痹，年齡較大的患者主要考慮糖尿病和腦血管病變［4］。在臨床工作中必須掌握相關疾病的特點，才能進一步提高臨床診療水平。

3.1 眼肌麻痹一般特點 眼肌麻痹多以動眼神經麻痹為主，其次為外展神經，單純滑車神經損傷較少。單側動眼神經麻痹病因復雜，國內報道顱內動脈瘤占26.7%，糖尿病占20%，非糖尿病性血管病和腫瘤各占10%，感染占6.7%，不明原因占26.6%［5］。綜合醫院以腦血管微梗塞最多見［6］，其次為動脈瘤及糖尿病眼肌麻痹。外展神經及多顱神經損害多見于炎癥、腫瘤和痛性眼肌麻痹。核間性眼肌麻痹(INO)具有精確定位價值的體征，常由多發性硬化和腦梗死引發，其他罕見病因占四分之一［7］。

3.2 眼肌麻痹與頭痛 許多疾病可引起頭痛與眼肌麻痹:如動脈瘤、糖尿病眼肌麻痹、痛性眼肌麻痹、眼肌麻痹型偏頭痛、腦干病變、顱底腫瘤、海綿竇動靜脈瘺等，其中以前四種病變較為常見。動脈瘤是引起眼肌麻痹伴頭痛的常見原因。其機制可能是動脈瘤急性擴張或動脈瘤出血，壓迫、牽拉神經所致。頸內后交通動脈瘤常指向后外方，壓迫在此穿行的動眼神經;外展神經伴頸內動脈穿行于海綿竇內，頸內動脈海綿竇段發生動脈瘤可壓迫外展神經。動脈瘤引起顱神經麻痹以動眼神經最多見，其次為外展。支配縮瞳功能的副交感神經纖維主要集中在動眼神經的上面、神經外膜下，大多數后交通動脈瘤是向外、后或向下生長，因此瞳孔纖維易受侵犯［8］。但動脈瘤如從下方壓迫動眼神經也產生瞳孔功能不受累，動脈瘤損害瞳孔括約肌導致瞳孔改變占96%［9］，這是與糖尿病眼肌麻痹及痛性眼肌麻痹相鑒別的重要鑒別特征。

糖尿病眼肌麻痹常伴有頭痛，這是與動脈瘤相似的特征。有研究發現在猴和其他哺乳動物，動眼神經中包含三叉神經節眼區的中樞突起。Bortolami等認為包含在動眼神經中的三叉神經纖維缺血性損害時糖尿病動眼神經麻痹疼痛的原因［10］。糖尿病神經病變機制主要是供應神經的小血管病變導致急性閉塞引起神經缺血，周圍神經缺血出現傳導阻滯，傳導速度減慢，神經內膜血管壁增厚、管腔狹窄，血栓形成［11］。糖尿病顱神經損害神經以動眼神經最多見，其次為面神經、展神經、三叉神經損害，滑車神經受累較少［12］。糖尿病性微血管病變主要累及神經的中央部分，支配瞳孔運動的纖維走行于動眼神經上方周邊部，血供有來自軟腦膜豐富的吻合支，不易受到缺血病變影響，其副交感纖維受累很少［13］，臨床主要表現為眼外肌麻痹，但一般瞳孔擴大不明顯，這是與動脈瘤鑒別的重要特征。

痛性眼肌麻痹又稱Tolosa-hunt 綜合征，是一種伴有頭痛和眼肌麻痹的特發性眼眶和海綿竇炎性疾病。其多以頭痛為首發癥狀，可伴惡心嘔吐，同時或頭痛后出現同側眼肌麻痹及復視，眼肌麻痹偶發生于頭痛癥狀前。2005 年頭痛病患國際分類中THS的診斷標準［14］:①一次或多次單側眼眶疼痛，疼痛為持續性，程度較劇烈，如不接受治療可持續數周。②第3、4 和(或)第6 顱神經的第一支或多支受累，MRI 或活檢有肉芽腫表現。③腦神經麻痹與疼痛同時或先后2 周內發作。④經足量糖皮質激素治療后疼痛和腦神經麻痹72 小時消失。⑤排除動脈瘤、腫瘤、血管炎、顱底腦膜炎等其他原因。激素可作診斷性治療，但不能過分強調激素治療顯效的診斷價值，活檢或隨訪至少2 年以排除其他病變。顱內探查和病理檢查是最可靠證據。頸內動脈顱內段不規則狹窄，可能是炎癥侵犯海綿竇、顱神經，同時侵蝕血管壁［15］。

眼肌麻痹性偏頭痛臨床少見，多有無先兆的偏頭痛史。頭痛側出現眼肌麻痹，以動眼神經最為常見。其對激素不敏感，可自行緩解或經改善循環對癥治療后緩解［16］。

3.3 腦血管病變 腦干梗死與腦干出血的眼肌麻痹以核性動眼神經麻痹最常見，這與動眼神經的血供及解剖有關。動眼神經的核團分布較彌散，故微小栓子可以影響動眼神經的一個亞核，表現為不全性動眼神經麻痹，而瞳孔影響較少［17］。基底動脈尖綜合征以眼運動障礙最常見，出現動眼神經麻痹，核間性眼肌麻痹及上下視困難，是由于損傷了中腦動眼神經核、內側縱束、橋腦側視中樞及中腦背蓋等引起［18］。

3.4 重癥肌無力 重癥肌無力是一種神經肌肉接頭處興奮傳導障礙的自身免疫性疾病，其眼肌型病變影響眼外肌，表現為上瞼下垂或復視、眼球運動障礙，而瞳孔反應正常。動眼神經麻痹伴有下列表現:眼輪匝肌肌力弱，瞼下垂或復視呈多變性，晨輕暮重。肌疲勞試驗癥狀加重，騰龍喜或新斯的明藥物試驗可使癥狀好轉或消失［19］。

3.5 鼻咽癌致眼肌麻痹 多數為多組顱神經損害。表現為亞急性起病，經破裂孔入顱，最先侵犯三叉神經的半月神經節及臨近的外展神經，然后前后蔓延侵犯多顱神經，表現為動眼神經、滑車神經、外展神經、三叉神經眼支麻痹，可伴有舌咽、迷走神經麻痹及頭痛嘔吐等癥狀［20］。外展神經走行長，高顱壓、顱底轉移癌等很多疾病均可受累，如鼻咽癌、轉移癌、蝶竇囊腫、鞍旁腫瘤。對于耳鳴、傳導性耳聾伴有眼運動神經麻痹者高度警惕鼻咽癌顱內轉移。

3.6 甲狀腺相關性眼病(Graves 眼病) 以眼球后和眶周組織浸潤病變為特征的自身免疫疾病，下直肌和內直肌最容易受到累及，之后逐漸出現上瞼下垂及其他眼外肌麻痹。其因眼外肌及眼眶結締組織的炎性反應及纖維化導致眶內容物體積增大，引起眼球突起、眼肌水腫、眼球運動障礙、復視［21］。其甲狀腺功能檢查及眼眶CT 有利于鑒別。

3.7 顱神經炎 以外展神經損害為多及單純滑車神經，也可表現為多顱神經炎。

3.8 多發性硬化(MS) 眼球運動異常是MS 常見的眼部體征。包括眼肌麻痹、眼球震顫。眼球震顫以水平眼震多見，MS 因侵及內側縱束，可導致核間性眼肌麻痹。眼震和核間性眼肌麻痹時高度提示MS 的兩個體征，若年輕人并存可提示腦干病變，需高度懷疑MS 的可能［22］。

3.9 其他免疫及感染疾病 如結核性腦膜腦炎，海綿竇炎癥，及Fisher 綜合征也可合并眼肌麻痹，但其均有其各自的臨床特點。

眼肌麻痹病因復雜，必須掌握各種病變的特點，通過本研究提示:眼肌麻痹患者，中青年患者首先考慮動脈瘤、重癥肌無力和痛性眼肌麻痹，年齡較大的患者主要考慮糖尿病和腦卒中。伴有疼痛的患者及明顯瞳孔散大應盡快排除動脈瘤，其危險性較大。核間性眼肌麻痹應定位于腦干，主要原因是多發性硬化和腦干卒中。當常見病因不能解釋時，應考慮其他少見病因，各年齡段不能忽視腫瘤所致眼肌麻痹。

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