胃鏡下胃底曲張靜脈注射硬化劑聯合食管曲張靜脈套扎治療食管胃底靜脈曲張的療效觀察

吳 攀，賴 敏，王光紅，徐澤艷，廖海燕

WU Pan，LAI Min，WANG Guang-hong，XU Ze-yan，LIAO Hai-yan

(四川省郫縣人民醫院消化內科，四川 郫縣611730)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期患者最易出現的急性并發癥，第一次出血的致死率可達20% ～30%，再次出血的致死率可達50%以上，在基層醫院，沒有內鏡下治療的情況，致死率更高。我科2010 年3 月至2011 年10 月對已明確肝硬化食管胃底靜脈曲張曾經和/或近期破裂出血的患者進行胃鏡下胃底曲張靜脈注射硬化劑治療(GVS)聯合食管曲張靜脈套扎治療(EVL)，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年3 月至2011 年10 月肝硬化食管胃底靜脈曲張且曾經和/或近期出血住院患者64 例，男38 例，女26 例，年齡24 ～72 歲［(56.2±4.6)歲］，其中酒精性肝硬化24 例，乙肝肝硬化32 例，丙肝肝硬化6 例，未明確病因肝硬化2例。入院后胃鏡證實有食管胃底靜脈曲張或伴出血，其中食管靜脈中度曲張者28 例，重度36 例，胃底靜脈曲張均為小(直徑＜5 mm)GOV1 型［1］，初次出血者14 例，2 次者28 例，3 次以上者22 例，64 例患者分為觀察組(GVS+EVL)和對照組(EVL)各32例，兩組患者在年齡、性別、病因、胃鏡下曲張靜脈分級等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 64 例患者入院后常規使用奧曲肽注射液(商品名:善寧)0.25 μg/h，24 小時持續泵入，泮托拉唑20 mg q12 h 靜脈推注3 ～5 天［2］，術前禁食8小時，取左側位，均在丙泊酚全麻下進行操作，常規吸氧、心電監護監測心率、血氧飽和度，使用Olympus-v70 胃鏡先做常規觀察，64 例患者復查結果食管胃底靜脈曲張程度均同前。觀察組先使用聚桂醇(陜西天宇制藥公司，國藥準字:H2008045)，以胃底賁門為中心，作同心圓胃底靜脈逐條硬化、多點靜脈內注射，每次注射量2 ～6 ml，之后再行由食管賁門自下而上逐步套扎食管曲張靜脈(使用天醫醫用生物材料研究公司生產的6 連發一次性套扎器)，對照組僅給予由食管賁門自下而上逐步套扎食管曲張靜脈治療，兩組食管曲張靜脈均套扎到基本消失為準。術后常規給予奧曲肽注射液0.25 μg/h，24 小時持續泵入，泮托拉唑20 mg q12 h 靜脈推注1 ～2天。

1.3 觀察指標及評價標準［4］術后1、3、6 個月復查胃鏡，按中華消化內鏡分會2009 年制定標準判定食管曲張靜脈情況，輕度:曲張靜脈呈直線形，D0.3，無紅色征;中度:曲張靜脈呈直線形，D0.3，有紅色征或曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，D1.0，無紅色征;重度:曲張靜脈呈直線形，D1.0，有曲張靜脈呈串珠狀、結節狀或瘤狀或D1.5及以上，有或無紅色征［3］。采用顯效、有效、無效三個級別進行評估。顯效:食胃底曲張靜脈消失或曲張程度記錄下降2 個級別即由D1.0變為D0，D1.5變為D0.3;有效:曲張靜脈直徑縮小50 %以上或記錄級別下降1 個級別;無效:曲張靜脈曲張程度無改變或在隨訪期間再次出血，

1.4 統計學方法 計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 1 個月后觀察組與對照組食管曲張靜脈總有效率分別為94%、91%，差異無統計學意義(χ2=0.217，P= 0.64)。3、6 個月后觀察組與對照組食管曲張靜脈總有效率分別為94%、72% 及84%、56%，差異有顯著統計學意義(χ2分 別 為5.379 及6.63，P分 別 為0.017 及0.012)，詳見表1。

表1 食管靜脈曲張治療結果

2.2 兩組食管曲張靜脈情況 觀察組胃底靜脈曲張有明顯的改善，而對照組胃底靜脈曲張幾乎無改善，部分患者甚至加重，見表2。

表2 胃底靜脈曲張情況 (n)

2.3 兩組并發癥情況 觀察組早期有11 例患者出現胸骨后疼痛，1 例出現低熱，對照組早期有9 例出現胸骨后疼痛，未出現發熱，兩組患者均未發生食管狹窄，近期內均未發生再出血，對照組3 例患者分別在5 ～6 個月再次出現出血，經內科保守治療后均好轉。

3 討論

內鏡下對肝硬化門脈高壓所致食管合并胃底靜脈曲張出血的預防，在重度胃底靜脈曲張，目前常規的方式是胃底注射組織膠，食管曲張靜脈采用EVL或EVS，該方法是得到廣泛肯定的［4，5］，但組織膠較昂貴，患者接受相對困難，目前絕大多數基層醫院甚至部分三級醫院均未開展，對合并小GOV1 型胃底靜脈曲張，大部分采用僅作EVL 處理［1］，我院之前也采用同樣的方法，但從上述結果不難看出，該法僅對食管靜脈曲張早期有效，遠期效果欠佳，且對胃底靜脈曲張幾乎無效。研究表明，肝硬化患者食管靜脈曲張的發生率為90%，食管靜脈曲張同時合并胃底靜脈曲張的發生率為40%，因此BavenoⅢ共識推介有一次診斷為肝硬化的患者，均應進行內鏡篩查［6］。鑒于肝硬化門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血的兇險性，防止上消化道出血的發生是降低死亡率最有效和最重要的措施［7，8］。臨床工作中我們常常遇到的肝硬化患者不是單純食管靜脈曲張的情況，同時目前胃底曲張靜脈采用注射硬化劑治療的報道較少，故采用EVL 聯合GVS 的方法治療了32 例不同程度食管靜脈曲張合并小GOV1 型胃底靜脈曲張的患者，在3、6 個月后總有效率明顯優于單獨采用EVL 的患者(P= 0.017 及0.012)，同時胃底靜脈曲張在3 次隨訪中也有明顯的改善，臨床療效滿意，且未發生嚴重的并發癥，僅早期有部分患者出現胸骨后疼痛或低熱。此方法具有簡單易行、價格低廉、患者容易接受、療效確切等優點，特別適合基層醫院開展。但是，對于非小GOV1 型胃底靜脈曲張的情況，此方法風險大，不宜使用，故對使用此法指征的把握應準確。此外，我們收集的例數尚少，且隨訪時間較短，有待進一步觀察和積累經驗。

［1］金生.2007 年美國肝病學會肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血診治指南介紹［J］.實用肝臟病雜志，2008，11(1):73-75.

［2］唐富英，楊新魁，謝宏民，等.生長抑素聯合內鏡套扎術治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床研究［J］. 臨床研究，2011，23(1):58-60

［3］中華醫學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張學組. 消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案［J］. 中華消化內鏡雜志，2010，27(1):1-4.

［4］蔡莉，文黎明.國產組織膠內鏡下注射聯合套扎治療食管胃底靜脈曲張的臨床應用［J］.西南軍醫，2010，12(8):866-867.

［5］別平，張雷達.食管胃底靜脈曲張出血的內鏡診治［J］.臨床外科雜志，2007，3(2):160-163.

［6］De Fanchis R. Updating Consensus in portal hypertensiorr report of the Baveno ⅢConsensus op on definitions mechodology and therapeutic strategies in porpertensoion［J］. J Hepatol，2000，33:846-852.

［7］儀德亮，高杰，吳承榮，等.聯合應用栓塞及套扎治療胃底靜脈曲張合并食管靜脈曲張的療效觀察［J］. 中國消化內鏡，2008，2(1):8-11.

［7］李貞茂，李皮平，張初民.急診內鏡下套扎應用于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效及安全性評價［J］.實用醫院臨床雜志，2012，9(6):63-65.