硬膜外鎮痛分娩對產程及胎兒血氣的影響

宋 麗，張 英，周述芝，馮光連

(1．瀘州醫學院附屬醫院a．麻醉科，b．婦產科，四川 瀘州646000;2．瀘州醫學院附屬中醫院麻醉科，四川 瀘州646000)

硬膜外鎮痛是目前臨床應用最廣泛的鎮痛分娩技術。但是，硬膜外鎮痛對產婦及胎兒是否有影響，仍是產婦及家屬在選擇硬膜外鎮痛分娩時最擔心的問題，也是醫務工作者最關心的問題，目前有關這方面的研究觀點不一致。本研究觀察硬膜外鎮痛分娩對產程及分娩方式、胎兒血氣、新生兒Apgar 評分的影響，評估其安全性，為其臨床實施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取瀘州醫學院附屬醫院2013 年1 月至2014 年4 月臨產后自愿要求硬膜外鎮痛分娩的初產婦60 例為觀察組，ASAⅠ～Ⅱ級，均為足月單胎、頭位，無陰道分娩和硬膜外穿刺禁忌證。另隨機抽取同期未用任何鎮痛方法分娩的條件相同的初產婦60 例作為對照組。兩組均除外因頭盆不稱改行剖宮產的病例。兩組產婦年齡、體重、身高差異及新生兒體重差異均無統計學意義(P＞0．05)。

1.2 方法 觀察組在宮口擴張＞3 cm 時于L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭側置入硬膜外導管3 ～5 cm，注入l%利多卡因5 ml 作為試驗量，觀察5 min 無不良反應，將硬膜外導管與硬膜外鎮痛泵(PCEA)連接，給予0．1%羅哌卡因與0．5 μg/ml 舒芬太尼混合液，負荷量為10 ml，持續量8 ～10 ml/h，宮口開全10 cm 時關閉PCEA，分娩結束后拔除硬膜外導管。用藥前常規監測生命體征、開放靜脈通路，持續監測胎心和子宮收縮強度。

1.3 觀察指標 ①觀察組于鎮痛前即刻(T1)和鎮痛后10 min(T2)、20 min(T3)、宮口擴張7 ～8 cm(T4)及10 cm(T5)時行采用視覺模擬評分法(VAS)評估鎮痛效果;對照組在宮口開大3 cm(T1)、7 ～8 cm(T4)及10 cm(T5)時評定。②胎兒娩出后尚未啼哭前迅速夾斷臍帶胎兒端和母體端，取臍帶中間的臍靜脈血、臍動脈血各l ml，采用美國雅培(Abbott)公司i-STAT 微量血氣分析儀及相應的試劑進行血氣分析，測出標本的pH、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、堿剩余(BE)。③記錄產程各階段時間、催產素使用情況、分娩方式和新生兒第1、5 min 時Apgar 評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19．0 進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析;計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果 觀察組和對照組分別有13 例和7例產婦改行剖宮產。觀察組T2、T3、T4、T5VAS 評分較T1 時刻降低，差異有統計學意義(P＜0．001)，T4VAS 評分較T3、T5升高，差異有統計學意義(P＜0．05，P＜0．001)。對照組T4、T5VAS 評分較T1明顯升高，差異有統計學意義(P＜0．001)，且T4VAS評分高于T5，差異有統計學意義(P＜0．001)。兩組T1VAS 評分差異無統計學意義(P＞0．05)，T4、T5時點觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．001)，見表1。

表1 兩組患者VAS 疼痛評分比較(分)

2.2 兩組產程的比較 觀察組第一產程時間與對照組比較差異無統計學意義(t=1．411，P＞0．05)，第二產程時間為(66．2± 35．3)min，較對照組的(39．5± 22．9)min 明顯延長，差異有統計學意義(t=4．92，P＜0．01)。

2.3 兩組催產素使用和分娩方式的比較 觀察組使用催產素的例數和劑量均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0．001，P＜0．05)，轉剖宮產率及轉剖宮產原因的差異無統計學意義(P＞0．05)，見表3。

表3 兩組患者催產素使用及分娩方式比較

2.4 兩組胎兒臍動、靜脈血氣分析的比較 觀察組臍動、靜脈血pH、PO2、PCO2、BE 值與對照組相比，差異無統計學意義(P＞0．05)，見表4。

表4 兩組胎兒臍動、靜脈血氣分析比較

2.5 兩組新生兒Apgar 評分的比較 兩組新生兒第1、5 min Apgar 評分差異無統計學意義(P＞0．05)。

3 討論

目前，硬膜外鎮痛技術在產科分娩中得到了廣泛應用，“分娩必痛”的傳統觀念已逐漸被打破，越來越多的產婦因為有了這項技術而增加了自然分娩的信心和勇氣。產婦在分娩過程中的疼痛減輕是硬膜外鎮痛分娩的一大優點，但是，硬膜外鎮痛分娩是否會對產程、產婦的最終分娩方式以及胎兒產生影響呢?目前的研究結果存在分歧，有研究顯示實施硬膜外鎮痛可以縮短產程［1，2］、對新生兒Apgar 評分無明顯影響，也有研究表明硬膜外鎮痛分娩可造成宮縮乏力、產程延長［3，4］，進而可能增加胎兒宮內窘迫和新生兒窒息機會。本研究中觀察組產婦使用硬膜外鎮痛后，疼痛明顯減輕，雖然隨著產程的進展，VAS 疼痛評分有所升高，尤其是宮口開大到7 ～8 cm時疼痛較明顯，但與對照組相比，VAS疼痛評分顯著降低，因此，我們所選擇的低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼鎮痛是有效的。從產程來看，兩組產婦的第一產程時間差異無統計學意義，但是觀察組的縮宮素使用率和使用量明顯增加，這可能是由于觀察組產婦及時使用縮宮素并增加縮宮素的使用量，避免了硬膜外鎮痛對宮縮的輕度抑制而導致的第一產程時間延長。同時，本研究中觀察組產婦第二產程時間明顯延長，可能原因有兩點［5］:①推動力明顯減弱:硬膜外麻醉使骶神經阻滯，使胎頭對會陰部所產生的壓迫感造成影響;②盆底肌肉發生松弛，產婦的主動屏氣能力發生顯著下降，對胎兒的下降造成影響。而且，從產婦最終的分娩方式來看，雖然兩組間差異無統計學意義，但觀察組轉剖宮產率有所增加，且轉剖宮產的原因以產程延長或停滯為多，一方面可能由于分娩鎮痛后產力受到抑制，另一方面可能與存在難產因素的產婦產痛較重而更加傾向于要求分娩鎮痛有關。這一結果提示，在使用了硬膜外鎮痛分娩的產婦，要嚴密觀察宮縮強度和產程進展，及時使用縮宮素，并調整硬膜外鎮痛的用藥量，使轉為剖宮產的產婦人數減少，這一點在今后的臨床工作中應該給予充分的重視。

新生兒Apgar 評分是評價分娩鎮痛對新生兒影響的有效方法，臍血血氣分析則是判斷新生兒出生即刻缺血缺氧的敏感指標。其主要影響因素有:①產程的長短(尤其是第二產程);②產程中是否應用鎮靜劑;⑨胎盤功能情況。此外還受母體血氣狀態的影響。一般認為，臍靜脈血的pH、PaO2和PaCO2可反映子宮胎盤間的氣體交換功能，臍動脈血的pH、PaO2和PaCO2可反映胎兒的代謝情況，臍動、靜脈間可相互影響。分娩鎮痛是否對母兒血氣有影響，不同研究存在爭議［6～8］。從我們的觀察來看，觀察組和對照組胎兒的臍動、靜脈血pH、PaO2、PaCO2、BE 值無明顯差異，新生兒1、5 minApgar 評分也無明顯差異，即實施硬膜外鎮痛分娩不會對胎兒產生不良影響。

總之，配合催產素的使用，硬膜外鎮痛分娩對第一產程時間無明顯影響，雖可延長第二產程時間，但對產婦最終的分娩方式、胎兒動靜脈血氣和新生兒Apgar 評分無不良影響，對母兒安全。

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