剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床分析

徐 毅

鄭州市婦幼保健院，河南鄭州 450052

剖宮產術瘢痕妊娠是指受精卵滋養(yǎng)葉細胞種植于剖宮產術后的子宮切口瘢痕處，被子宮及纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞[1-2]。本病發(fā)病機制尚不明確，可能與孕卵運行過快、剖宮產引起子宮內膜間質蛻膜缺乏；滋養(yǎng)細胞直接侵入子宮基層并不斷生長，絨毛與子宮基層粘連、植入甚至穿透子宮壁等方面有關[3]。另外各類手術操作導致子宮內膜損傷也對本病產生一定影響。由于本病患者無典型臨床表現因此常出現誤診漏診現象造成后期清宮時發(fā)生大出血，必要時需將子宮進行切除，不僅對嚴重影響患者正常生育能力，更對其健康生命造成嚴重威脅。近年來隨著各類輔助檢查手段的應用，本病可得到早期診斷并應用多種治療方式進行治療，一方面達到有效殺死胚胎組織的目的，另一方面能夠最大程度的保留患者生育功能并避免大出血發(fā)生風險。本實驗為研究保守藥物治療與介入治療對于剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床療效與價值，特選取50例本病患者臨床資料進行分析。現將實驗結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院眼科2013年1月—2014年1月50例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者50例。所有患者診斷標準為：有剖宮產史；均有停經史且陰道不規(guī)則出血或小腹墜脹感；血人絨毛膜促性腺激素值升高；影像學檢查示子宮增大，子宮腔上1/2 處空虛且宮頸管內無妊娠胚囊，于子宮峽部前壁原手術瘢痕處可見不均質團塊附著并向漿膜面隆起或孕囊回聲距子宮漿膜＜5～2 mm，局部血流豐富。排除嚴重心、肝、腎功能嚴重不全患者；排除精神模糊集意識障礙患者；排除嚴重感染疾病及出血傾向患者。所有患者年齡21～39 歲，平均年齡（30.1±9.2）歲。停經時間36～62d，平均（49.1±13.2）d。按照隨機的分組原則分為A、B 組。25例患者標記為A組，患者年齡22～38 歲，平均(30.1±8.4)歲；另外25例患者標記為B 組，年齡21～39 歲，平均(30.4±9.6)歲。所有患者臨床資料無顯著差異具有可比性。

1.2 方法

所有患者均遵醫(yī)囑完善各項檢查并使用相關藥物進行治療。A 組患者使用甲氨蝶呤聯合米非司酮共同進行治療。甲氨蝶呤劑量為每千克1 mg，隔天重復使用，隔天肌肉注射四氫葉酸0.1mg/kg，共治療10 d。同時使用米非司酮50 mg，每日兩次進行口服共服用5 d。共治療10 d 后當血人絨毛膜促性腺激素下降超過50%后在B 超引導下行刮宮術。B 組患者使用甲氨蝶呤介入術治療。在導絲引導下將導管頭端置于腹主動脈，雙側髂內動脈、雙側子宮動脈行DSA 檢查[4]。分別超選擇插管進入雙側子宮動脈并經導管輸注甲氨蝶呤50 mg 后使用明膠海綿顆粒進行雙側子宮動脈栓塞。于栓塞后48～72 h 復查血人絨毛膜促性腺激素及B 超。若檢查指標顯示人絨毛膜促性腺激素下降或超聲提示仍存在心管搏動則加用甲氨蝶呤50mg/次或甲氨蝶呤50mg/次及米非司酮50g，每天兩次。于治療3 d 后在B 超引導下行刮宮術。

1.3 療效觀察

比較兩組患者相關指標恢復時間及不良反應發(fā)生情況等指標[5]。總有效率判斷標準為：①有效：胚胎已經死亡；陰道出血癥狀逐漸停止，絨毛膜促性腺激素指標恢復正常，行手術治療后恢復良好，患者無其他不適癥狀。②無效：胚胎繼續(xù)發(fā)育，陰道反復流血增多，絨毛膜促性腺激素未見改善。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件對數據進行分析處理。計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1

兩組患者治療效果比較使用藥物保守治療組患者治療效果與介入治療組患者有顯著差距。A 組有效18例，無效7例。B 組有效24例，無效1例。A 組患者均在治療后10 d 左右在B 超監(jiān)視下行刮宮術且出血量較少。B 組患者均成功實施栓塞術。包括1例胚胎自然脫落流產未行清宮術。均在治療10 d 內在B 超引導下成功進行刮宮術且無一例子宮切除。

表1 兩組間治療效果比較[n(%)]

表2 兩組間治療后恢復情況比較

2.2 兩組患者治療后各項指標恢復情況比較

B 組患者使用甲氨蝶呤介入治療后恢復時間顯著短于保守治療組，但治療費用較高（P＜0.05）。見表2。

3 討論

瘢痕妊娠主要是指剖宮產史婦女再次妊娠，胚胎著床于子宮切口部位，隨妊娠進展，絨毛和子宮的肌層發(fā)生粘連與植入，嚴重患者穿透子宮后導致子宮破裂，最終需進行子宮切除才能控制病情進一步發(fā)展。本病發(fā)病機制尚未完全明確，可能與子宮內膜間質蛻膜缺如或缺陷，剖宮術中切口縫合錯位及感染、愈合不良、子宮下段橫切口位置過高、血供減少及瘢痕裂開等因素有關。患者大多早期表現以無痛性陰道出血或伴有輕微腹痛為主，因此常被誤診為流產、輸卵管妊娠或宮內早孕，易造成手術過程中大出血。

本次研究應用的保守治療藥物米非司酮作為強效拮抗孕激素藥物可競爭內源性孕酮的結合受體，形成強效抗孕酮作用[6-7]。其作為孕酮受體競爭性拮抗劑可通過非競爭性抗雌性激素作用抑制下丘腦-垂體-性腺軸，調節(jié)凋亡基因促進絨毛合體滋養(yǎng)細胞、腺上皮細胞凋亡。另一方面，子宮切口瘢痕處基層少，纖維組織豐富，米非司酮具有使纖維組織發(fā)生降解的作用，能夠促進滋養(yǎng)細胞凋亡作用，使刮宮手術創(chuàng)傷減小[8-9]。甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，可干擾DHA、RNA 生物合成合成與蛋白質合成受阻，抑制滋養(yǎng)細胞的生長與繁殖，最終造成絨毛組織壞死、脫落及吸收，最終導致胚胎死亡。另外其不誘發(fā)腫瘤發(fā)生，不增加后期妊娠的流產率及畸胎率，對免除胎兒的智力及體格發(fā)育不造成不良影響[10]。對于需要保留生育功能的患者來說，不對輸卵管管壁組織造成破壞，不干擾其管壁正常修復[11]。兩種藥物共同使用可有效加快HCG水平加快，減少孕囊血供并能夠減小妊娠物體積。同時還能夠促進胚芽停止發(fā)育直至心搏動消失，提高保守治療的效果。聯合B超行刮宮術能夠減少術中出血量，最大限度的保留患者的生育功能。子宮動脈甲氨蝶呤介入栓塞術可提高局部血藥濃度，有效殺死胚胎組織并阻斷其血供，控制胚胎生長并使胚胎組織變性壞死自然脫落，在短時間內降低血HCG 值[12]。甲氨蝶呤藥效于使用后24 h 內達到高峰，一般在栓塞后24 h 進行清宮術可顯著降低術中大出血風險。

本次試驗結果顯示兩種治療方法均能夠最大程度保留患者生育功能，是安全有效的治療方法。使用藥物保守治療組患者均在治療后10 d 左右在B 超監(jiān)視下行刮宮術且出血量較少。B 組患者均成功實施栓塞術且均在治療10 d 內在B 超引導下成功進行刮宮術且無一例子宮切除。但使用甲氨蝶呤介入組患者其治療效果更加；另外兩組患者治療后恢復情況均較好，但應用甲氨蝶呤組患者絨毛膜促性腺激素指標及陰道出血等著時間等指標均顯著短于使用藥物治療組。保守治療安全性高，患者耐受較好，能夠快速降低血HCG 值，術后并發(fā)癥發(fā)生率低。介入治療術后恢復時間較保守治療較快但費用較高，對操作者技術有一定要求且并發(fā)癥相對較多。既往臨床應用甲氨蝶呤全身用藥多引起患者骨髓移植、口腔潰瘍等不良反應且局部用藥藥效減弱導致療效發(fā)揮較慢，治療過程中可能造成陰道出血增多、穿孔等因此近年來較少應用。應用甲氨蝶呤局部注射子宮動脈栓塞術可通過影響介入將供應血運的雙側子宮動脈進行可逆性栓塞，迅速抑制子宮出血，為后期治療提供安全保證。同時局部應用甲氨蝶呤可通過阻斷血運和局部化療雙重作用促進病灶的死亡和吸收。本次研究中經該方法治療患者均迅速止血且有效保留生育功能。應用該方法可使容貌促性腺激素指標迅速下降且轉陰時間及住院天數顯著少于常規(guī)藥物治療組患者。本次研究當中患者未有明顯不良反應但有發(fā)生卵巢早衰、肺栓塞等并發(fā)癥的危險且治療費用較高因此在治療上受到一定限制。由于本病臨床較為罕見，因此對于患者應早診斷、早治療，早期行超聲診斷對疾病進行確診。尤其對于需行人工流產手術患者來說，手術前必須行B 超確診，不能盲目進行宮腔操作，避免大出血及子宮切除事件發(fā)生，降低對患者身體造成的傷害。兩種方法均可快速緩解患者陰道不規(guī)則出血等癥狀，治療不對日后妊娠造成任何影響，安全有效且治愈率高，能夠顯著提高患者疾病治療效率，促進患者早日恢復健康。

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