丙泊酚和七氟醚對2型糖尿病患者非心臟全麻手術后認知功能的影響比較

晉明亮 程 橋

1.山西醫(yī)科大學麻醉系，山西太原 030001;2.山西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，山西太原 030001

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是全麻術后患者常見的并發(fā)癥之一[1]。POCD 的發(fā)生可延長住院時間、阻礙功能恢復,并影響出院后的工作與日常生活。已有研究證實，糖尿病可加速認知功能下降[2]。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病相關危險因子、炎癥狀態(tài)均可能對POCD 的發(fā)生起促進作用[3]。本研究探討丙泊酚與七氟醚對2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者非心臟全麻手術后POCD 發(fā)生的影響，為該類手術患者麻醉用藥的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自2012年1月—2013年12月在太原市中心醫(yī)院住院接受非心臟手術的T2DM 患者120例，隨機分為丙泊酚組與七氟醚組，每組60例。其中，丙泊酚組男性32例、女性28例，年齡（61.1±10.2）歲；七氟醚組男性30例、女性30例，年齡（60.4±9.3）歲。患者及親屬經(jīng)告知，愿意配合本研究，均簽署知情同意書。本研究經(jīng)山西省太原市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。入選標準：①年齡50～70 歲，男女不限；②所有入選T2DM 病人符合1990年WHO 糖尿病診斷標準；③行非心臟手術。排除標準：①已知除糖尿病外可引起認知功能改變的疾病及家族史；②精神障礙、神經(jīng)疾病家族史；③心血管疾病；④其它內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。⑤腦血管疾病；⑥腎功能不全。記錄患者年齡、性別、糖尿病病程、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、受教育程度及手術類型等一般資料。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min 肌注地西泮0.1～0.2 mg/kg，阿托品0.3～0.5 mg。全麻誘導依次靜脈注射咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg。快速誘導氣管插管后行機械通氣麻醉維持用藥。丙泊酚組：丙泊酚3～4 mg/kg/h 以微量泵注維持麻醉；七氟醚組：持續(xù)吸入1%～2 %七氟醚。兩組必要時均追加瑞芬太尼。

1.3 認知功能評價

使用簡易智力狀態(tài)評分(Mini-Mental State Examination,MMSE)[4]判定POCD 的發(fā)生。測定患者麻醉前、術后6 h 及術后3 個月隨訪或復診時MMSE 評分及POCD 發(fā)生率。MMSE 評分低于24 分或相對于麻醉前下降≥2 分的患者判定為發(fā)生POCD。

1.4 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 14.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差的形式表示，組間比較使用t 檢驗，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)小于5 時采用Fisher 確切概率法。P ＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料比較

丙泊酚組和七氟醚組在年齡、性別、糖尿病病程、BMI、受教育程度及手術類型方面無統(tǒng)計學差異，其一般資料具有可比性。詳見表1 及表2。

表1 兩組患者年齡、病程、BMI 及教育程度比較

2.2 兩組患者MMSE 評分與POCD 發(fā)生率的比較

兩組患者術前MMSE 評分與認知障礙發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異。術后6 h MMSE 評分在七氟醚組(25.2±1.3)顯著低于丙泊酚組(26.0±1.4)，而POCD 發(fā)生率在七氟醚組(41.7%)顯著高于丙泊酚組(21.7%)，差別有統(tǒng)計學意義(分別為P=0.002 與P=0.019)。手術前后MMSE 分差在丙泊酚組與七氟醚組分別為（1.4±0.3）與（2.1±0.5），有顯著性差異(P＜0.001)。術后3 個月，兩組分別有46 與43人隨訪或來院復診，其余患者失訪。隨訪或復診時MMSE 評分及POCD 發(fā)生率在兩組間均無統(tǒng)計學差異。詳見表3 及表4。

表2 兩組患者性別及手術類型比較[n（%）]

表3 兩組患者MMSE 評分比較[n（%）]

表4 兩組患者POCD 發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

隨著T2DM 患病率逐年增加，其對認知功能的直接損害已受到越來越多的關注[5]。T2DM 導致的認知障礙是多環(huán)節(jié)、多因素的過程。其機制主要包括T2DM 引起的腦血管病變、中樞神經(jīng)細胞損傷、胰島素信號轉(zhuǎn)導異常導致的神經(jīng)退行性病變等[6]。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 患者POCD 發(fā)生率顯著高于正常對照組，并與炎癥狀態(tài)、糖尿病相關危險因子如血糖血脂水平及受教育程度等有關[3]。POCD 可增加并發(fā)癥的發(fā)生率、嚴重時直接影響患者出院后生存質(zhì)量，甚至提高病死率[7]。本研究比較了丙泊酚和七氟醚對T2DM 患者非心臟全麻手術后早期認知功能的影響，為降低此類患者POCD 發(fā)生率及合理選擇麻醉用藥提供臨床實驗依據(jù)。

MMSE 評分作為認知缺損的重要篩選工具，操作簡易可靠性好。總分在0～30 分之間，分值越低表明認知障礙越嚴重。本研究發(fā)現(xiàn)，符合入選標準的T2DM 患者在術前即有3例存在認知障礙，這可能與糖尿病病程較長、年齡較大等因素有關。有研究動態(tài)觀察全麻對老年患者術后認知功能恢復的影響，發(fā)現(xiàn)術后2 h 時MMSE 評分降至最低值，術后24 h 基本恢復至術前水平。而術后12 h MMSE 評分則根據(jù)麻醉藥物的不同仍可能與術前出現(xiàn)差別[8]。本研究選擇術后6 h 為主要觀察時間點，利于更為客觀地發(fā)現(xiàn)不同藥物對POCD 影響的差別。

有研究者比較了丙泊酚與異氟醚對老年手術患者POCD 的影響，發(fā)現(xiàn)術后12 h POCD 發(fā)生率分別為7.84%與27.45%[9]。本研究中發(fā)現(xiàn)術后6 h POCD 發(fā)生率在丙泊酚組與七氟醚組分別為21.7%與41.7%。除了七氟醚與異氟醚的藥理學差異、觀察點提前外，還可能與糖尿病本身更易于使MMSE 評分低于21 分或接近癡呆狀態(tài)臨界值(22～25 分)有關[10]。對于兩組手術前后MMSE 分差的比較，我們發(fā)現(xiàn)丙泊酚組的平均差值僅為1.4，而七氟醚組的平均差值已經(jīng)大于2，達到2.1。并且差值的標準差在七氟醚組大于丙泊酚組(分別為0.5 與0.3)，說明在七氟醚組術后6 h 較術前MMSE 評分下降的分值波動較大。我們考查了術后3 個月患者在隨訪或復診時測定的MMSE 評分與POCD 發(fā)生率。其中，隨訪的方式主要包括門診隨訪、網(wǎng)絡隨訪及家訪，各種隨訪方式的人數(shù)在兩組間具有可比性。結果發(fā)現(xiàn)兩組并無統(tǒng)計學差異，已經(jīng)恢復至術前水平。這一結果提示兩種麻醉藥對T2DM 患者POCD 的影響主要存在于手術后早期，至少在本研究中未發(fā)現(xiàn)長期不利的影響。

全麻藥物的使用會損害患者的學習記憶，誘發(fā)認知障礙產(chǎn)生[7]。丙泊酚對認知的早期損害小于七氟醚的具體機制目前還不清楚。今后可從丙泊酚對腦細胞、血腦屏障、神經(jīng)突觸及腦血管內(nèi)皮是否存在保護作用等方面加以研究。

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