褥瘡護理新進展

任啟英

鄒城市中醫院護理部，山東鄒城 273500

褥瘡也叫壓瘡，或者叫壓力性潰瘍，是臨床常見的并發癥，身體局部組織由于長期受壓，產生了局部血液循環障礙，維持皮膚以及皮下組織正常生理功能所需的營養物質得不到及時供給，造成局部組織血液阻塞，導致的一種病理性壞死狀態，在住院患者中褥瘡的發病率為3%～14%[1]，一旦發生褥瘡，嚴重者很可能會繼發其他的感染，將會給病人及其家屬帶來巨大的身心痛苦。長時間以來，褥瘡的護理一直是臨床護理界較為棘手的問題，是護理工作亟需要攻克的頑癥，護理界一直在尋找著一些更有效的預防措施和治療褥瘡的新方法。隨著醫學研究的深入，近十多年來，國內和國外對褥瘡的認識和防治有很多的共同之處，但對其病因存在差異，為了更好的解決褥瘡的防治問題，現將部分觀點做綜述如下。

1 發生褥瘡的高危因素

1.1 局部受壓壓力過大

大量科學實驗研究結果顯明：當局部組織受到的壓力大于微小動脈的壓力3.9～4.4 kPa/cm2時，該區軟組織毛細血管中的血流就會發生阻滯，若長時間得不到緩解將導致局部組織缺血缺氧壞死。我們也發現在臨床工作中，比較肥胖或者是存在胸、腹水或者水腫等體重指數超常的患者，特別部位的壓力會明顯增加，加劇了褥瘡的形成。

1.2 局部受壓時間過長

如果局部受壓能得到及時有效的緩解，局部受壓的血管重新擴張，局部組織就可以重新恢復血液的供給。如果局部組織持續受壓，在組織中就會出現包括中性粒細胞或者淋巴細胞等細胞浸潤的情況，從而對組織產生不可逆性的破壞。在皮膚及皮下組織內，特別是在骨隆突的部位，毛細血管內的壓力低于體重的壓力，發生過長時間的壓迫，局部血液阻斷以及缺氧的狀況長時間得不到改善，便可能導致組織壞死。

1.3 患者個體的因素

褥瘡多發生于年老患者，主要是因為年老患者機體免疫力相對來說下降，認知能力也下降，甚至有些患者大小便失禁，而又長期臥床無法翻身，非常容易因為軟組織中的血液循環障礙或者組織耗損而缺乏營養而引起褥瘡發生。

1.4 其他因素

主要是經濟條件、護理技術等主觀因素，例如有些患者因為經濟條件的原因，在褥瘡發生的早期沒有及時有效的治療，從而導致了褥瘡的加重，延誤了最佳的治療時機，而多數患者的家屬不知道如何來預防褥瘡，從而導致患者出現較大面積的嚴重褥瘡。壓褥瘡的好發部位與壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、營養不良、感覺與運動障礙、醫源性有關[2]。

2 褥瘡的預防措施

2.1 避免局部組織長期受壓

鼓勵并協助患者及時的更換體位，幫助患者翻身，間歇性地解除局部壓迫，是預防褥瘡最為有效、關鍵的措施[3]，一般堅持2 h左右翻身一次，同時定時按摩受壓部位，以改善局部的血液循環，使用軟枕充實身體和床之間的空隙來支撐身體，使其穩固。合理使用減輕壓力裝置，其中以氣墊最好，水墊次之，例如現在常用的電動防褥瘡氣墊床通過規律循環、間隔交替充放氣的原理[4]，每間隔2.5～3 min進行一次交替充放氣，不斷改變患者受壓部位的受壓點，縮短了局部受壓時間，使受壓部位維持良好的血液循環，也可以替代人工按摩，減輕由于局部組織受壓而引起的疼痛。這種氣墊床的按摩功能，可以有效降低長期臥床的病人發生褥瘡的風險，對于那些已經形成的褥瘡，還可以加速結痂，減輕患者的痛苦，提高其生存質量，同時也減輕了家屬護理患者的勞動強度[5]。

2.2 保持局部干燥、安靜

相對干燥的環境能有效的抑制細菌的傳播，有利于預防褥瘡的發生，護理人員要盡量做到保持環境的衛生，患者病床的床單、衣物都需要干凈、干燥，居室要經常通風，保持空氣新鮮，陽光充足，室溫應在18～20℃之間，空氣濕度應在50%～60%為宜，并要一定保持安靜，避免噪音，長期處于90分貝以上的噪音環境中會使人產生頭暈、頭痛、惡心、耳鳴、失眠等癥狀，不利于身體的恢復；可給予患者輕音樂，輕音樂能使患者的心情放松，以提高治療效果和質量。

2.3 改善全身的營養狀況

營養不良是導致壓瘡的內因，又可影響褥瘡的愈合[6]，對于那些全身營養狀況比較差的患者，我們應該積極給予糾正，提供優質蛋白、富含維生素的食物，多進食新鮮蔬菜和水果，補充鋅劑促進褥瘡愈合，并根據患者的具體情況進行調整，必要時可靜脈給予脂肪乳、復方氨基酸、血漿和人血白蛋白等，使機體的血漿蛋白、血紅蛋白等各項指標維持在正常范圍內，以保證每日各種營養物質的供給滿足機體的代謝需要，改善患者的抗感染能力和免疫功能。

2.4 建立難免褥瘡申報、批準制度

褥瘡護理是基礎護理的重要內容，是體現護理質量的主要指標之一。但是目前實際醫療情況，現有的護理手段有限，人力不足，有時褥瘡是難以完全避免發生的。鑒于此有人提出要建立難免褥瘡申報、批準制度，通過對患者褥瘡發生的可能性進行評估，快速識別褥瘡發生的高危人群，提高醫護人員對褥瘡風險的預測能力，減少護理人員對褥瘡預見性護理的盲目性[3]。申報條件要以下為基本條件，強迫體位如心腦血管疾病等病情嚴重需嚴格限制活動、不允許翻身的患者，同時合并有高度水腫、極度消瘦、大小便失禁、等3項中的1項即可申報難免褥瘡。具體工作流程是由負責有關工作的醫護人員檢查核實，然后批準并進行專項登記，以便引起護理人員對該患者的重視程度，加強褥瘡的預見性護理，盡最大努力避免褥瘡的發生。

3 褥瘡的臨床分期

根據褥瘡的臨床發生發展的過程，發生病理變化的輕重的不同，褥瘡可分為三期：第Ⅰ期為淤血紅潤期。此期表現為局部皮膚受到壓迫、潮濕等刺激，會出現紅、腫、熱、麻木或觸痛等炎性刺激癥狀，也有部分患者沒有腫熱痛方面的反應。第Ⅱ期為炎性浸潤期。如果在第一期的紅腫熱痛未得到解除，該部位繼續受到持續的壓迫，局部血液循環受到很大影響，受壓的皮膚會從紅色逐漸變為紫紅色，局部皮膚還可能會出現水泡，容易出現水泡破潰現象，創面就會暴露，這時創面顯得很潮紅，比較濕潤。第Ⅲ期為潰瘍期。這個階段，局部靜脈血液回流受到非常嚴重的影響，由于瘀血而致局部血栓形成，造成局部組織、器官缺血缺氧。病情較輕的，會發生較淺層的組織感染，膿性分泌物滲出，造成潰瘍形成；病情重的會發生局部壞死組織顏色變成黑色，膿性分泌物產生增多，并且發出惡臭味。感染一旦進一步向周圍或者深部擴展，有的甚者可能深達骨骼，最后可能發生敗血癥等嚴重疾患。

4 褥瘡的臨床護理

4.1 Ⅰ期褥瘡的護理

Ⅰ期褥瘡禁止使用電動按摩，要減輕患者局部組織壓力，例如給予氣墊床、及時翻身，也可以貼透明的護皮膜，以增加皮膚的耐受性。張小東[7]研究發現在局部使用0.5%～1%的碘伏皮膚消毒3～5 d可治愈Ⅰ期褥瘡。

4.2 Ⅱ期褥瘡的護理

對于Ⅱ期褥瘡要加強換藥頻率保護局部皮膚，無菌封閉包扎，避免細菌侵入，近年來研究發現濕潤的外環境更有利創面形成上皮細胞，并能刺激其皮下結締組織生長，加速創面愈合，但先決條件是要保證細菌無法侵入創面，以避免濕潤環境促進細菌的生長繁殖。封閉式敷料利于創面形成低氧環境而刺激創面緣毛細血管生長，同時隔絕細菌并通過自溶有利于創面清潔，達到清創目的。唐玉磊[8]使用直流電藥物離子以及高頻電療對本期褥瘡患者進行護理，護理效果較為顯著。

4.3 Ⅲ期褥瘡的護理

對于Ⅲ期褥瘡要用生理鹽水徹底清洗傷口，由于雙氧水是一種強氧化劑，對破損創面，尤其是潰瘍性創面上有很強的腐蝕性故不可經常用雙氧水清洗傷口創面，僅適用于受污染的創面的初次清洗。并注意將壞死組織清除干凈，還可以在局部采用敷料進行濕敷，同時可局部應用胰島素，因為胰島素液通過將血循環中的葡萄糖轉送至細胞內，實現葡萄糖的能量轉換而降低血糖，同時還可解除組織水腫，消除炎癥反應，使肉芽組織變得新鮮，從而促進創面的愈合，并且藥物簡單易得，用法方便。臨床上使用配制好的1.5%的胰島素液進行褥瘡換藥，即用0.9%生理鹽水40 mL，加上胰島素針劑24u及維生素C針劑1.0g，使用無菌紗布充分浸泡，然后將其貼于創面組織，其后在上面覆蓋一層油紗布，上面用無菌紗布覆蓋，最后用膠布固定。如果創面感染比較嚴重，在此基礎上可加上慶大霉素16萬u，加強抗感染效果；如果炎癥不嚴重，可以只用胰島素液，盡可能減少抗生素的使用，避免抗生素的毒付作用，延緩抗生素的耐藥發生。開始時每天換藥一次，3 d后2～3 d換藥一次。陳海青[9]在患處用生理鹽水擦拭，以預防感染，取得了較好的效果。還有研究表明，用黃芪注射液局部濕敷有利于褥瘡創面的快速恢復。難治性褥瘡可考慮外科治療。在臨床上工作中有些比較難治的、深度比較深、創面較大的褥瘡，則需要通過借助外科手術來進行處理，單發、面積較小，但是又比較深的褥瘡通常采取褥瘡切除縫合法處理，多發、面積較大，并且較深的的褥瘡則要采取褥瘡切除加局部皮瓣轉移術處理。手術以后要注意病室的環境清潔、適當的濕度、術后保持利于引流的體位、注意觀察皮瓣的膚色、預防感染等。

4.4 輔助護理措施

長期臥床的病人由于疾病的折磨，很容易出現情緒波動，心理壓力大得現象，更有甚者會出現厭世、輕生的念頭，因此家屬在這方面起著至關重要的作用，應該從以下方面進行護理：①心理護理：護理人員應該多與患者充分溝通，對患者的傷病后的日常生活進行指導，采用通俗易懂的方法向他們解釋相關疾病的轉歸，并通過多種方式，例如讓同室康復患者現身說法、舉例說明等幫助患者樹立戰勝疾病的信心。同時還要及時與陪人進行溝通，讓他們明白對于患者而言，滿足患者的心理需求，親人情感支持的重要性，促使患者及家屬主動配合治療，以便使機體盡快康復。②飲食護理：褥瘡患者都是需要長期的臥床，活動受限，情緒不良，食欲減退，胃腸蠕動比較差，容易造成營養跟不上，一旦營養缺乏，對機體的康復會產生很大的負面影響，并且會導致機體的免疫功能、體能等進一步的下降，因此要根據患者的具體情況，制定符合每個患者實際情況的營養配餐方案，兼顧食物的色、香、味，提高患者的食欲，保證患者機體需要的蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素及微量元素等的攝入，滿足機體的生理及創面愈合的需求，保障患者的創面在最短的時間內愈合。

褥瘡分為外源性、、內源性等類型，外源性因素產生于軟組織之上的機械應力，包括壓迫、剪切力及磨擦力；內源因素決定于軟組織衰竭的敏感性，包括營養不良、貧血、失禁及感染等。褥瘡的護理工作需要護士、患者、患者家屬一起配合，通過對病區、家庭環境的改善，嚴格遵守七勤的護理常規，積極做好護理，最大限度的防止褥瘡的發生，一旦發現褥瘡，及時有效的采取治療措施，改善患者的全身情況、精神情緒和臥床條件是治愈褥瘡的重要環節[10]，并且做好病人及家屬的心理教育，從而使患者恢復的更快，提高患者生活質量。

[1]錢曉路.中醫藥治療壓瘡隨機對照試驗的Meta分析[J].護理研究,2004,18(4):569.

[2]胡軍,閆素芝,張巧娥,等.自制水袋預防壓瘡93例的護理[J].中國誤診學雜志,2010,10(35):86-96.

[3]莫少燕.褥瘡的治療護理進展[J].內科,2011,6(5):501.

[4]李霞.壓瘡的預防及護理進展[J],中國誤診學雜志,2012,12(4):768.

[5]張志聯.電動防褥瘡氣墊在經股動脈冠脈介入治療術后的臨床應用[J].護士進修雜志,2003,18(6):712.

[6]陳玉萍.褥瘡的預防及護理[J].臨床合理用藥,2012,5(6C):147.

[7]張小東.褥瘡120例臨床中醫護理體會[J].中國全科醫學,2010,13(11):34-35.

[8]唐玉磊.褥瘡護理新進展[J].中國老年保健醫學,2010,8(4):22.

[9]陳海青.護理干預在老年臥床患者褥瘡中的應用[J].現代中西醫結合雜志,2010,26(22);11.

[10]周志虹,張孝靜.封閉負壓引流在褥瘡患者中的應用與中西醫結合護理[J],浙江中醫藥大學學報,2012,36(6):732.