百草枯中毒的急救護理

張 萍

沈陽市蘇家屯區中心醫院（第十一人民醫院）急診室,遼寧沈陽 110101

百草枯（也稱對草快、克蕪蹤），是農作物種植中應用較為廣泛的一類除草劑[1]。百草枯易溶于水，可經呼吸道、消化道、黏膜、皮膚、腹腔吸收，具有較強的腐蝕性，誤服后會對機體產生極強的毒性作用[2]。目前，臨床上還沒有治療百草枯中毒的特效藥物，且療效明確的治療措施也較少，其死亡率在85%～95%左右。及時、有效的急救護理，對于減輕病人痛苦，挽救患者生命具有重大意義。為總結百草枯中毒的急救護理方法，本研究對21例百草枯中毒患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2011年3月—2014年3月收治的21例百草枯中毒患者作為研究對象，所有患者均為口服百草枯（20%）后中毒。男性9例，女性12例，年齡在13～46 歲之間，平均（36.8±4.2）歲，百草枯服用量在15～200 mL 之間（15～20 mL 者7例、21～50 mL 者8例、51～200 mL 者6例），平均（80.5±10.5）mL，就診距離服藥時間為1.5 h～3 d，平均（25.1±2.3）h。臨床癥狀：大部分患者有咽喉部及口唇燒灼樣疼痛，劇烈腹痛、惡心嘔吐，中毒時間長者有舌部、咽喉部、口唇黏膜糜爛，進食、吞咽受限，聲音嘶啞表現，少數患者有咳嗽、氣促、胸悶表現。

1.2 方法

1.2.1 急救措施 ①導瀉、洗胃：患者入院后，要立即安排洗胃。堿性環境可讓百草枯分解，所以可選用碳酸氫鈉（0.2mmol/L）溶液進行洗胃，以免百草枯被機體吸收，情況緊急時也可使用清水或生理鹽水洗胃。我科對百草枯中毒患者洗胃，選用了思密達懸混液（9g 思密達+洗胃液），這是因為思密達（蒙脫石散劑）獨有的網狀分子結構、非均勻電荷分布能夠較好地覆蓋在消化道黏膜上，阻斷毒物吸收，同時固定毒物，避免了毒物的再吸收[3]。在洗胃時，應將液體溫度控制在32～38℃左右，患者取左側臥位，低頭插入胃管，胃管插入比常規插管深10 cm，以便于徹底清除毒物。插管前要對胃管進行充分潤滑，動作輕柔，以免對患者食管、胃部及咽喉部造成人為損傷。洗胃機壓力不得超過±0.03MPa。將毒物吸凈后，在灌入洗胃液，以降低毒物濃度。每次注入200～300 mL 洗胃液，若一次注入液體過多，可使液體經由鼻腔、口腔噴出而導致窒息，并且還可能導致急性胃擴張，增加胃內壓，加快毒物吸收。在洗胃時，護理人員要密切觀察病人的意識變化，評估進出液量的平衡性，觀察洗出液體的性質及顏色等。若患者有出血情況，要暫停洗胃，對出血部位進行處理。洗胃后，將甘露醇（20%）、漂白土（15%）、思密達經胃管注入胃部，以導瀉。對于消化道穿孔、出血者，不得應用導瀉劑。

②血液灌流：在百草枯中毒急救中，早期實施血液灌流的提高搶救成功率的關鍵。血液灌流，是指引出中毒患者血液后，經由灌流器吸附血液中的毒性物質及自由基，以達到凈化血液的目的。血液灌流在中毒后2～10 h 內實施效果最佳，灌注時間為2h/次，持續灌注3 d。在進行血液灌流前，護理人員要向病人及其家屬說明該項操作的意義、目的、治療原理及注意事項，以取得病人及其家屬的配合，盡快實施血液灌流。在進行血液灌流時，護理人員要注意查看管路有無脫落、返折、扭曲、受壓情況，確保管路通暢，適量應用抗凝劑以免血液凝固。同時還要注意觀察病人的呼吸、血壓變化，全程監測血氣分析。灌流結束后，要注意觀察病人有無出血征象（如局部出血點、血尿等），若有異常要及時報告醫師。

③同步治療：除了洗胃、導瀉、血液灌流外，還要選擇上肢靜脈建立輸液通路，應用大劑量的胃黏膜保護劑、糖皮質激素、保肝藥物、抗感染藥物、血必凈、維生素E、維生素C 等藥物，以預防肺細胞纖維化。

1.2.2 護理方法 ①心理護理：自行口服百草枯中毒的病人，大部分為自殺。這些患者的自殺傾向強烈，普遍為強迫就診，對于臨床搶救表現出不配合態度。因此，在急救過程中做好心理護理，取得患者的主動配合尤為重要。病人的心理問題可能在服毒前就存在，也可能在中毒后產生，護理人員應詳細了解患者的中毒過程及原因，分析患者不配合治療的根本原因，然后根據其性格特征有針對性地予以疏導、安慰，表現出尊重、體貼、關心，讓患者對醫護人員產生信任感。同時，護理人員還要動員患者家屬多關心、鼓勵患者，喚起病人對生活、對親人的向往與依戀，強化求生意志，從而積極配合治療。

②消化道護理：由于百草枯具有強烈的腐蝕性，所以口服后可能燒傷整個消化道。為避免發生消化道并發癥，護理人員要囑病人進食溫涼、高熱量的流食。中毒早期可進食牛奶、米湯，之后可逐漸增加瘦肉、雞蛋等高碳水化合物、高蛋白食物，進食要遵循少量多餐的原則。不得進食辛辣刺激或含有粗纖維、粗渣的食物，否則容易刺激消化道造成穿孔。對于咽喉部疼痛無法進食者，可在進食前含漱稀釋后的利多卡因溶液，以減輕咽喉部疼痛，對于病情嚴重者還可予以鼻飼，確保營養供給充足。

③口腔護理：在服用百草枯后2～3 d，患者會出現咽喉部、口腔黏膜潰瘍、糜爛，扁桃體、舌體疼痛、腫大，口腔黏膜脫落、化膿，出現口臭，甚至還會對患者的消化功能、食欲造成影響。護理人員應對患者加強口腔護理，在進食前后使用碳酸氫鈉（5%）溶液漱口，并使用碘伏和碳酸氫鈉（5%）進行口腔護理，2 次/d。隨時清理口腔中的腐敗組織、口腔黏膜分泌物，以利于創面愈合。在進行口腔護理時，動作要輕柔，若發生口腔內及口唇出血、破潰，護理時要避免損傷黏膜，不使用牙刷清潔口腔。

④呼吸道護理：百草枯毒性主要作用于肺部。肺細胞膜上聚集高濃度百草枯后，會產生大量氧自由基，使細胞脂質發生氧化反應，造成肺水腫、肺內出血、肺纖維化、呼吸窘迫、呼吸衰竭等。中毒患者晚期死亡的一個主要原因就是肺纖維化，中毒后5～9 d內最易發生肺纖維化，并在2～3 周時達到高峰。護理人員應對氧氣吸入進行嚴格限制，輕中度患者不予以氧氣吸入，以免加重病情，對于重度缺氧明顯（PaO2低于40 mmHg）者，可給予短時間的低流量、低濃度氧氣吸入。當患者PaO2提高到70 mmHg 后，即可停止吸氧。患者要保持絕對臥床，以免增加耗氧量，可取半臥位，以擴張胸腔，增加肺活量，減輕肺淤血，改善呼吸困難癥狀。

⑤其他系統及部位的護理：百草枯可造成腎小管壞死，損害腎功能。護理人員要準確記錄病人的24 h 出入量，維持水電解質平衡，根據尿量變化調節液體輸注量及速度，以免使肺水腫加劇。在中毒早期，還會對心肌細胞造成損害，護理人員要注意觀察病人的血壓、心律、心率變化，按時做心肌酶學、心電圖檢查。并囑病人多臥床休息，避免情緒起伏過大。人體黏膜及皮膚在接觸百草枯后，刺激性反應強烈，護理人員要盡快將患者身上沾有百草枯的衣物脫除，使用肥皂水沖洗局部皮膚。若百草枯入眼，要馬上使用清水沖洗眼部15 min 以上。

2 結果

本組患者經及時、有效的搶救護理，5例治愈，死亡12例，4例自行出院后死亡，治愈率為23.8%，死亡率76.2%。

3 討論

百草枯是一種具有極強毒性的有機雜環類除草劑，1,1’-二甲基-4,4’-二聯吡啶是百草枯的有效成分[4]。目前，市面上出售的百草枯除草劑濃度基本上都是20%。百草枯具有良好的除草效果，且不會對環境造成危害，正常使用時毒性極小，是我國農村廣泛應用的除草藥物。百草枯在使用時若操作不當，或者自殺性服用、誤服，則會引起嚴重中毒，病死率極高。當百草枯濃度超過0.1mg/m3時就會產生毒性作用，人體服用30～40mg/kg 即可致死[5]。最近幾年，我國農村因服用或使用百草枯中毒的病例有增多趨勢。

百草枯可以通過消化道、呼吸道、皮膚幾種途徑進入人體，作用局部會產生明顯的腐蝕、刺激感。口服百草枯的吸收率在5%～15%之間，被人體吸收后基本上不會結合血漿蛋白，血藥濃度會在服用2 h 后達到高峰，15～20 h 后，血藥濃度將逐漸下降經腎臟排出[6]。百草枯在進入人體后，在肺泡Ⅰ型、Ⅱ型細胞的轉運作用下，毒物會被機體吸收，并蓄積在肺部，其會在單電子傳遞下被還原，還原后，百草枯與氧分子反應生成超氧陰離子、聯吡啶陽離子，超氧陰離子還會在超氧化物歧化酶作用下形成具有較長半衰期的H2O2，其能穿過細胞膜，并在鐵催化作用下形成高活性氧自由基，從而引起組織氧化性損傷[7]。

目前，相關領域還沒有找到一種對百草枯的特效解毒劑，治療效果明確的治療手段也甚少。臨床上搶救百草枯中毒患者，主要采用徹底洗胃、導瀉及早期血液灌流，應用免疫抑制劑、大劑量激素、自由基藥物等方法。對于皮膚接觸中毒者，要立即去除污染衣物，使用清水或肥皂水徹底清洗污染皮膚，對于眼部污染者，要立即使用清水沖洗15 min 以上。口服中毒者，要進行催吐、洗胃，臨床常用的洗胃液有碳酸氫鈉溶液（2%）、活性炭懸液、漂白土溶液（30%）等，中毒后48 h 內，每天洗胃2 次[8]。由于百草枯作用于組織器官相對較晚，若能快速排除毒物，則能減少組織損傷。導瀉、理念、血液灌流都是臨床常用的促排泄方法。

在患者急診入院后，護理人員要仔細詢問患者中毒的經過，服用毒物的劑量、時間、名稱等，在確診為百草枯中毒后，要立即采取洗胃、導瀉、血液灌流等搶救措施，以清除體內毒物，緩解病情，同時做好消化道、呼吸道及重要臟器護理，盡可能地減輕臟器損傷，降低死亡率。總之，百草枯中毒的致死率較高，臨床急救護理應采取徹底洗胃，盡快予以血液灌流，促進毒物排出，同時加強消化道、呼吸道護理及心理干預，以挽救病人生命，減輕病人痛苦，加快病情康復。

[1]袁媛,謝少清.百草枯中毒的急救護理現狀[J].護理研究,2013,27(8):682-683.

[2]李玲玲,楊梅,岳尊飛，等.17例百草枯中毒的急救護理[J].中國醫藥指南,2009,7(10):143-144.

[3]韓少微.百草枯農藥中毒的急救護理[J].中國中醫急癥,2009,18(6):1011-1012.

[4]王慧娟,聶時南,李敏，等.急性百草枯中毒的急救與護理[J].實用臨床醫藥雜志,2009,5(16):20-22.

[5]張愛琴,周祥.百草枯中毒的急救護理進展[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(18):123-126.

[6]盧月香.有機磷農藥中毒31例患者臨床急救護理與觀察體會[J].中國醫學創新,2009,6(2):42.

[7]鮑士萍,楊曉凌.淺談急診中有機磷農藥中毒的急救護理[J].中國醫學創新,2011,8(25):85-86.

[8]張鳳霞.56例口服急性農藥中毒患者的急救護理干預[J].中國民族民間醫藥,2011,20(19):130.