急性重癥胰腺炎術后的營養治療

付春瓊

昭通市第一人民醫院重癥醫學科，云南昭通 657000

對于急性胰腺炎而言,其死亡率極高，是一種病情兇險的高危急腹癥，多種因素都可以直接影響患者的術后營養治療，除了手術時機、方式以及治療因素之外，患者的術后營養治療也顯得至關重要[1]。因此，要切實做好患者的術后營養，確保患者能盡早康復。2011年7月—2012年5月，我院對20例急性重癥胰腺炎患者進行術后營養治療，現將治療效果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在20例急性重癥胰腺炎患者中，男14例，女6例，年齡25～70 歲，平均年齡（50.6±4.2）歲；20例患者來我院分別接受了“三造瘺”術、腹腔網膜囊開放引流術、胰床松動以及胰被膜切開術。

1.2 營養方式

根據患者自身情況以及病癥的不同，患者手術后營養支持主要分為三個階段，分別是：早期經周圍靜脈行全胃腸外營養、在患者術后2 周后，在患者空腸造瘺管進行全胃腸內營養，最后慢慢過渡到正常口服飲食。

2 方法

2.1 全胃腸外營養治療

2.1.1 營養液的選擇 使用TPN 護理的患者均采用維生素、礦物質、微量元素、中滲葡萄糖以及氨基酸的營養液。配方為：樂凡命或凡命7%，約500～1000 mL，英脫利匹特10%～20%，約500～1000 mL，10～20 mL 安達美，20～30U 的正規胰島素、40 mL 氯化鉀10%，200～400 mL 葡萄糖液等。對患者補充全血、白蛋白以及血漿，每周1～2次。患者的營養液均在經過消毒的治療室內進行配制，在配制過程中嚴格遵循無菌操作，使營養液不與空氣發生直接接觸，確保營養液的干凈衛生，減少污染。在對患者營養液配制中要注意五禁忌，根據醫生的要求排列患者的營養輸出順序。配制好的營養液必須當日輸注完成，不可隔夜。

2.1.2 患者血管保護以及輸注途徑 該組患者使用靜脈輸注營養液。根據先遠端，再近端的原則選擇患者周圍血管，先細后粗，先難后易，在輸注過程中，要確保頭頸部以及上下肢要有計劃、依照順序交替使用，嚴禁在患者同一部位或者同一血管中連續輸注，盡可能延長靜脈使用間期，確保進行注射的血管能夠充分自行修復，在對患者進行術后輸注時，應當盡可能確保患者每條血管的使用率，對周圍靜脈輸注營養液的使用時間盡可能延長。

2.1.3 營養液的輸注 在對患者進行營養液的輸注時，通常使用重力滴注或營養液輸液泵，輸注速度根據醫生要求而定，在輸入營養液的同時，應當確保營養液得以充分、均勻的輸入到患者體內，若是營養也輸入速度太快或者太慢，都很容易使患者出現機體內環境不穩定的情況發生。患者每次輸注完畢之后必須留置穿刺針，這樣可以有效避免針頭對血管的刺激，與此同時，輸注時間不必維持在24 h 內，避免輸注速度給患者帶來的不良反應。若是當患者停止使用TPN 治療后，應當盡可能降低營養液濃度或是減少營養液用量，從根本上確保患者不會出現低血糖反應。

2.2 腸內營養治療

2.2.1 空腸造瘺管治療 在對急性重癥胰腺炎患者進行手術時，對患者進行常規高位空腸營養造瘺管，若要想保證患者TEN 治療得以順利進行，那么首先就應當加強對患者的護理。在對患者實行護理時，應當包括以下內容：①為防止營養管滑脫、扭曲，應當將其妥善固定。②在使用營養管對患者進行滴注前，應當用溫開水沖洗營養管，確保腔管的干凈，杜絕管壁粘連以及阻塞情況發生。③在使用營養管前，需要使用碘伏等消毒藥水對其進行消毒，在未使用營養管時，需要在遠端打一活結，使用消毒紗布將營養管包裹固定好。④患者營養管周圍皮膚需要經常消毒，確保每周消毒或更換無菌敷料次數在2～3 次，防止患者插管處出現感染現象。

2.2.2 營養液的選擇和調配 對于腸內營養液而言，種類較多，根據急性重癥胰腺炎患者胃腸功能的特點，接受TEN 治療的患者均使用能全素或要素。在調配營養液時，首先使用70℃的溫開水將營養粉充分溶解，將營養粉稀釋到患者所需濃度，然后再將其倒入經過全面消菌殺毒的營養管中待用，當營養液完全調制完成后，其溫度不能超過50℃，配制好的營養液要及時使用，若營養液放置時間過長，溫度會迅速降低，影響營養液質量。使用后的配制瓶應當及時進行消毒處理，這樣可以有效避免患者腸道出現感染情況。

2.2.3 營養液輸注 本組患者均采用重力滴注法進行滴注。在對患者實施腸內營養滴注之前，應當在患者腸道上試滴生理鹽水，這樣可以幫助患者腸道對營養液的適應能力。為了可以確保患者的腸道能夠適應高滲營養液，在對患者進行輸注時，應當遵循小劑量、低速、低濃度營養液的原則，根據患者自身情況以及病情情況，逐漸增加劑量、增大營養液濃度。最初可以使用500 mL，5%的營養液對患者進行滴注，若患者未出現不良反應，則可以將用量逐漸增加到20%～25%，營養液用量可從500 mL 增加至2000～3000 mL，滴速為30 滴/min，隨患者自身情況不同，可以將滴速逐漸增加至80～100 滴/min；在對患者進行滴注治療時，應當確保輸注速度以勻速為佳，嚴禁忽快忽慢。若滴注速度太快或太慢，即容易使患者產生腹瀉、腹脹、腹痛以及惡心嘔吐的情況。在對患者進行輸注時，使用熱水加熱法確保進入患者腸道的營養液溫度在40℃左右，若輸注患者體內的營養液溫度過高或太低，都很容易使患者腸黏膜出現損傷，引發患者嚴重不適。

2.3 患者口服進食指導

對于術后的患者而言，口服進食是最佳的營養治療手段，當患者急性重癥胰腺炎病癥完全消失之后，應當多加鼓勵患者進行常規的口服進食。因為急性重癥胰腺炎患者的禁食時間較久，所以當患者第一次進行口服進食時，應當首先考慮流質食物，慢慢過渡到普通食物，告知患者一定要少吃多餐，這樣可以幫助患者消化道的適應；在飲食方面，患者食物的種類也應當適當變化，激發患者食欲；患者所食用的食物應當確保有充分的維生素、蛋白質、礦物質以及熱量等。

3 結果

在營養支撐第一階段行全胃腸外營養治療死于多器官功能衰竭患者6例，行TPN 以及全胃腸內營養支持治療約33.8 d 的患者共11例，在這其中，有6例患者體重明顯增加1.0～3.8 kg，5例患者體重無明顯變化，3例患者血清蛋白有所提高1.6～15.4g/L；2例患者血清蛋白下降1.5g/L。所有患者正氮均已平衡，血淋巴細胞都在不同程度得到提高。所有患者營養狀況出現了不同程度的改善和好轉，且均已痊愈；3例患者出現代謝性并發癥，尚未出現血栓性靜脈炎，包括消化道不良反應，但均以治愈。

4 討論

患上急性重癥胰腺炎的患者都屬于高分解代謝狀態，很多組織會因此而出現壞死，再加上患者長期禁食以及手術帶來的創傷[2]，使患者體內丟失了大量的蛋白質，這樣會使患者出現低蛋白血癥以及負氮平衡，大大降低患者的抵抗能力，給急性重癥胰腺炎的治愈率也造成了相當大的影響[3]。所以，對患者加強術后營養治療顯得至關重要，通過這樣的方式可以幫助患者得以盡早康復。對于全胃腸外營養治療而言，通常分為周圍靜脈和中心靜脈兩種，選取怎樣的治療途徑，取決于患者營養液的滲透壓以及濃度，若是對患者長期使用高滲液，則需要從患者的中心靜脈開始輸注，不然極有可能使患者出現血栓性炎癥[4]。現如今，因為中心靜脈輸注而導致患者出現血氣胸、敗血癥以及各種并發癥的情況雖然明顯減少，可是在輸注時，依然沒有達到理想的控制程度，再加上全胃腸外營養治療插管要求極高，而且護理措施嚴格，所以尚未得到普及[5]。乳化脂肪因具有能量高且滲透壓較低等優點，在最近幾年被得到廣泛應用，乳化脂肪使腸內營養治療周圍靜脈實施成為了可能，避免了患者因高滲糖為單能源所引發的代謝并發癥。該組患者術后均進行雙能源周圍靜脈營養治療，只有很少一部分患者輸液部位出現輕微疼痛感，但這種疼痛感完全可以忍受，接受治療的患者均未出現血栓靜脈炎。對患者周圍靜脈實施全胃腸外營養治療并發癥較少，而且操作簡單，在臨床上值得廣泛使用。

若是對患者長時間使用全胃腸外營養治療，很有可能讓患者出現肝功能傷害，引起淤膽，嚴重時可能會讓患者出現全身感染[6]。因此，但患者一旦出現好轉要盡早使用腸內營養治療，腸內營養治療能夠有效克服全胃腸外營養治療的缺點，而且腸內治療更具生理性，在對患者接受治療時，無需復雜的治療設備，而且并發癥少，在進行輸注時，應當嚴格控制營養液濃度，用量應當從小到大，通過這樣的方式可以預防其他并發癥[7]。若患者急性重癥胰腺炎病癥完全消失之后，則應當盡快改用口服，首先流質食品，幫助患者消化道逐漸適應，減少刺激胰液的分泌。

與此同時，在對患者進行術后營養治療過程中，難免會發生代謝性并發癥，例如：使患者出現代謝性并發癥的主要原因是術后營養治療方法不當，要想預防這種情況的發生，需要提高醫護人員的護理知識[8]。在本次研究中，代謝性并發癥患者共有3例，而且都是在術后營養治療的前期，導致這種情況發生的根本原因還是在于醫護人員對營養液輸注速度、滲透壓以及濃度不熟悉，掌握不當所引起的。當患者在治療過程中，若出現并發癥情況，則應當及時調整營養液的輸注速度以及劑量，分析其中的原因，直至患者不良反應完全消失。

[1]羅巧云.急性重癥胰腺炎術后的營養治療[A].中國營養學會臨床營養分會.中國營養學會第八屆臨床營養學術會議暨第三屆營養與腫瘤會議論文摘要匯編[C].中國營養學會臨床營養分會,2012（1）：145-149.

[2]王娟,陳柳華,鄭彩虹,等.急性重癥胰腺炎早期空腸營養治療的護理體會[J].中國現代醫生,2013（24）:112-113.

[3]周欣,邱峰.一例急性重癥胰腺炎臨床營養治療的案例分析[A].中國藥學會、煙臺市人民政府.2011年中國藥學大會暨第11 屆中國藥師周論文集[C].中國藥學會、煙臺市人民政府,2011（7）:225-226.

[4]周欣,邱峰.一例急性重癥胰腺炎臨床營養治療的案例分析[A].中國藥學會醫院藥學專業委員會.第五屆臨床藥學實踐案例分析與合理用藥學術研討會論文集[C].中國藥學會醫院藥學專業委員會,2012（6）:325-328.

[5]傅雷,徐晉,龍期伯.急性重癥胰腺炎術后空腸造瘺口滴注增液承氣湯12例[J].南京中醫藥大學學報,2013（6）:157-158.

[6]田亞楠.急性重癥胰腺炎死亡預后分析[D].山東大學,2012：118-119.

[7]田繼榮.急性重癥胰腺炎治療進展[D].山西醫科大學,2012：115-118.

[8]鄧躍林,劉鐘淑,艾宇航,等.急性重癥胰腺炎術后加強醫療的臨床探討[J].中國急救醫學,2013（6）:30-32.