高壓氧艙內氣管切開患者的護理干預研究

嚴鳳慧 王利均 文艷梅 宋 琴

四川省眉山市人民醫院高壓氧艙，四川眉山 620010

出現昏迷及呼吸障礙的重癥患者，大多數需行氣管切開，以保證機體的氧供。高壓氧治療（HBO）是一種獨特療法，能夠增加患者血氧含量，改善神經系統功能，促進患者復蘇[1-2]。由于病情危重，氣管切開患者進行HBO 治療期間，必須全面加強護理質量管理。其中呼吸道的護理尤其關鍵[3]。氣管切開治療開放呼吸通道，使外源菌容易侵入肺部，增加肺部感染的風險。另外，高壓氧艙是完全封閉的治療環境，缺少自然的空氣對流，加上持續高濃度氧供，易導致呼吸道分泌物增多，使細菌定殖增生，引發呼吸機相關性肺炎（VAP）。本研究在總結HBO 護理措施的基礎上，探討了不同吸痰護理方式對HBO 氣管切開患者的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月—2013年12月我院共52例行HBO 治療的氣管切開患者，其中男38例，女14例；年齡16～73 歲，平均（42.6±13.7）歲；重型腦外傷32例，電擊傷7例，腦出血13例；入院時GCS≤6，并伴有氣管分泌物阻塞癥狀。兩組患者按入院順序分組，單號為A 組，雙號為B 組，每組26例。A、B 組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用山東宏遠空氣加壓艙。吸氧前壓縮空氣勻速加壓25 min。治療壓設定為0.1 MPa，氧流量為（400～550）L/h。每次吸純氧時間為1 h，中間休息10 min。吸氧完成后勻速減壓28 min出艙。1 次/d，治療次數視病情而定。

1.2.2 護理方法 ①兩組均對治療的各個環節進行護理質量管理控制。

進艙前護理：艙室應做好無菌處理，分別用含氯消毒劑及電子消毒儀進行全面消毒。患者行霧化吸入并吸痰，保持呼吸道通暢；氣管切口處換藥并覆蓋無菌紗布；妥善固定氣管套管及各種導管引流管；首次進艙者用1%鹽酸麻黃素滴鼻液滴鼻，防止黏膜血管刺激。

HBO 治療中護理：加壓期指導患者進行咽鼓管張開動作；昏迷者采用抬高下頜，促使進行無意識吞咽；患者出現躁動表現應減慢加壓速度，防止中耳氣壓傷；發生呼吸急促、嗆咳等情況，應停止加壓。穩壓吸氧期間，安裝好密閉式供氧通道；調控氧流量，使患者能平穩吸氧；觀察患者病情，防止氧中毒，如出現面色蒼白、冷汗、抽搐等，應暫停吸氧；防止嗆咳引起氣流沖擊造成氣壓傷。減壓期注意保暖；開放各種引流管，防止空氣張力造成胃腸道或膀胱急性擴張；觀察患者意識、瞳孔，防止減壓過快導致顱內壓升高。

出艙后護理：拆開封閉呼吸回路裝置，進行消毒；檢查患者的意識、瞳孔等，如有異常應報告醫生處理。

②兩組采用不同的吸痰護理方式。

兩組由同一名護士陪護入艙，及時進行吸痰護理，保持呼吸道通暢。吸痰時機依聽診情況而定。當患者出現痰鳴音、嗆咳，呼吸機管壓上升，血氧飽和度下降時，應進行吸痰操作。兩組均采用14F 吸痰管，每次吸痰操作時間不超過10 s。

A 組采用氣切套管下吸痰，吸痰管插入至氣切套管以下約2 cm處。吸痰后行氣道聲門下沖洗。聲門下吸引管接負壓系統，清除滯留物，關閉負壓系統，用生理鹽水低壓注入聲門下氣囊，再開啟負壓系統引流，多次反復沖洗至清洗液澄清。B 組采用深部吸痰，吸痰管插入至感覺遇到阻力處（約20 cm 左右），然后上提約1 cm；吸痰后不進行沖洗。

1.3 效果評價

①監測心率、血壓等生命體征；②記錄吸痰間隔時間；③記錄患者發生VAP 情況，以及嗆咳等其他并發癥。VAP 根據《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》確診。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用t 檢驗；組間計數采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 兩組基本生命體征

兩組心率、血壓、血氧飽和度無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基本生命體征比較

2.2 吸痰間隔時間

A 組吸痰間隔時間為（84.2±13.3）min，B 組吸痰間隔時間為（37.5±18.2）min，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 并發癥情況

A 組VAP 及其他呼吸道并發癥發生率均低于B 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

HBO 治療是氣管切開患者早日復蘇的有效治療手段。其治療機制是利用高壓氧的吸入增加血氧含量，延長氧彌散距離，改善病變部位的血氧供應，糾正腦缺氧與腦水腫的惡性循環，減少神經系統功能，對病情的恢復起到積極作用。氣管切開患者行HBO 治療，需連接呼吸機、進行純氧吸入、負壓吸痰等多種治療操作，對醫護人員的護理技能提出了較高的要求。由于患者大部分病情復雜，病情變化迅速，而且處于高壓的密閉環境中，在吸氧前后經歷加壓與減壓的沖擊，意外事件發生率較高。因此，入艙陪護的護理人員必須小心謹慎，熟練、嚴格地執行HBO 治療的護理規程。多項研究表明，做好HBO 治療各階段的護理，能夠提高治療質量，防止因護理不當增加并發癥，或因病情反復中斷治療[4-5]。

我們認為，進行HBO 治療，首先要預防呼吸道感染。顱腦損傷使交感神經-腎上腺髓質系統過度興奮，釋放大量兒茶酚胺，造成肺靜脈壓增高，導致神經源性肺水腫。由于患者大部分意識不清，咳嗽等自然反射減弱，無法自行排出呼吸道分泌物，因而容易發生痰液潴留。另外，氣管切開破壞了氣道黏膜的保護屏障[6]；加重自行排痰障礙。臨床各種侵入性操作，也使各種病原菌侵入肺部的機會大大增加。已有研究表明，氣管切開患者肺部感染發生率幾乎達100%[7]。而肺部感染是顱腦損傷患者死亡的主要原因之一[8]。對于HBO 患者，只有采取及時、適當的吸痰護理措施，保持通暢呼吸道，才能提高治療效果。

本研究在對治療的各個環節進行護理質量管理控制的基礎上，對兩組患者分別采用不同的吸痰護理方式，結果顯示，A 組吸痰間隔時間為（84.2±13.3）min，B 組為（37.5±18.2）min，A 組吸痰間隔時間明顯長于B 組。研究還發現，A 組VAP、其他呼吸道并發癥發生率均低于B 組。由于吸痰操作可導致肺泡內氣體氧濃度下降，吸痰時間過長或操作過于頻繁，可誘發低氧血癥，對于顱腦損傷患者，還可能造成顱內壓升高，因此，在保證呼吸道通暢的情況下，延長吸痰間隔時間能夠提高治療的安全性。本研究采用氣切套管下吸痰，并進行氣道聲門下沖洗的方法，不僅能有效保持呼吸道通暢，降低吸痰操作頻率，減少對昏迷患者的不良刺激，減少吸痰誘發的嗆咳、氣道黏膜損傷等并發癥；而且通過氣道聲門下沖洗，能更加徹底清除滯留在氣囊上的分泌物，防止VAP 病原菌定殖生長，降低VAP 的發生率。

綜上所述，氣管切開行HBO 治療患者病情復雜，對護理質量要求較高。在做好各階段護理的基礎上，采用適當的吸痰護理措施，能夠減少呼吸道并發癥，具有積極的臨床意義。

[1]Lefebvre JC,Lyazidi A,Parceiro M,et al.Bench testing of a new hyper-baric chamber ventilator at different atmospheric pressures [J].Intensive Care Medicine,2012,38(8):1400-1404.

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