采用肝動脈雙重栓塞法治療肝膽手術后膽管出血的臨床探討

余松衛

文山州人民醫院肝膽外科，云南文山 663000

肝膽系統經手術治療后發生膽管出血是臨床上極為少見的并發癥，雖然臨床上偶爾會有遇見，但是到目前為止對其發生率并沒有一個確切的數據。該術后并發癥往往發病急迫，病情進展快，十分兇險，在以往的治療中只有通過再次手術才能徹底治愈。但是結合該病的特點，發生與術后，患者剛好經歷了一次手術治療，正在恢復期，二次手術的風險極大，有些患者第一次手術本來就是大手術，對機體創傷很大，再次手術甚至可能危及生命，但是進行治療同樣危及生命。這樣的矛盾已經困擾臨床醫生多年，一直到介入手術的推廣使用才扭轉了這個尷尬的局面。特別是在當下醫患關系非常時期，術后膽道出血肯能帶來的是醫療糾紛，如何選擇治療方案是一個需要解決的問題。本文中筆者就過去幾年間采用介入行肝動脈雙重栓塞治療的經驗和療效做總結，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院肝膽外科2005年6月—2013年6月間收治的肝膽手術后膽管出血患者23例作為研究對象，其中包括14例男性患者和9例女性患者。所有患者年齡分布在35～78 歲之間，平均年齡（56.5±5.7）歲。從原發病來看主要為膽管腫瘤8例，膽石癥6例，肝臟腫瘤6例，上腹部外傷3例；通過插管肝動脈造影后可見假性動脈瘤者17例，膽管動脈分支出血者6例。所有患者病情均符合世界衛生組織規定的膽管出血的診斷規范，所有患者對本次研究均知情并且給予支持。

1.2 治療方法

急診準備手術，完善術前血常規，肝腎功能和凝血功能等檢查，像患者家屬交代病情并簽署手術同意書；于介入手術室內取仰臥位，常規消毒鋪巾后按照Seldinger 技術選擇股動脈和股靜脈進行穿刺，先將導絲植入，之后進行導管置入，當導管到達腸系膜上動脈和肝動脈處分別注入造影劑進行造影同時觀察出血位置血管所在處；之后選擇超微導管到達出血處血管近側和遠側注入栓塞劑，所有患者均選擇明膠海綿顆粒和普通不銹鋼彈簧圈作為栓塞材料；術畢再次造影確認出血得到控制后撤出導管，術后囑患者靜臥，并給予加壓器加壓包扎。

1.3 統計學處理

運用統計學軟件SPSS 21.0 對組間試驗研究數據加以統計學分析，計量資料采用均數±平均數（）表示，計數資料采用[n（%）]表示。

2 結果

本次研究中包括的23例患者經動脈導管造影確診為假性動脈瘤者17例，膽管動脈分支出血者6例，經肝動脈雙重栓塞治愈出院20例，其余3例患者經二次手術得以治愈，總體治療效果滿意。詳見表1。

表1 治療結果解析

3 討論

3.1 肝膽外科手術后膽道出血的概況

膽道出血歸屬于上消化道出血一類，其主要見于膽道蛔蟲癥和一些上腹部外傷，但是也有少許的情況見于醫源性損傷，主要的原因是外科手術過程中對膽管牽拉過度或是對其分離過多造成術后膽道缺血壞死引發出血，少見的情況是術中損傷了膽管動脈，特別是變異的膽管動脈而未被察覺，最后再術后發生出血。前些年，針對術后膽道出血的治療在治療方法上選擇較少，一般都是對出血較少的患者先給予適當內科治療，如果情況沒有好轉則直接選擇手術治療。但是對于這些患者，因為初次手術的打擊讓患者身體各個系統功能處于恢復期，此時再次手術存在的風險比首次更大，對醫生和患者來說都是一個巨大的挑戰，另外因為患者及家屬在初次手術上已經抱有很高的期望，此時出現術后并發癥，是患者難以接受的事實；更重要的是由于患者對醫學知識的缺乏，他們難以理解這是一個失誤，對醫生缺乏了信任，所以可以說術后膽道出血是一個棘手的問題[1]。近幾年來，隨著介入技術的發展和推廣使用，眾多的學者經過艱難探索，提出通過對肝動脈選擇雙重栓塞的治療方法，此方法基于的理論基礎是，絕大多數的膽管血供都有哦肝動脈的分支提供，所以在選擇對肝動脈栓塞后可以到達止血的效果。

3.2 肝膽手術后膽管出血的臨床特點分析

膽道出血發病快，術后膽道出血都表現為T 管引流中出現新鮮血液或是出現突發的上消化道大出血，發病機制中主要可能為術中損傷動脈未發現，術后機體處于應激狀態，手術部位為炎癥反應可能使血管受到侵襲而發生出血；再者，部分膽道重建的患者術中結扎線不穩，隨著時間推移而脫落導致大的出血，已有可能是結扎先太緊，使結扎部位缺血壞死脫落導致出血；總之無論何種形式下的出血，就臨床表現來講，最直接的征象就是見到T管或腹腔引流管內流出鮮血。該術后并發癥在發病后如果出血血管不是很粗或是靜脈出血，可以在先關內科治療下，血小板聚集形成血栓而達到止血，但是局部血栓的收縮可以導致再次更為嚴重的出血，因此病程可能存在反復性。出血的危害就在于短時期內出現血壓下降和微循環衰竭。結合我們的研究，大多數患者多在術后5 d 左右出現，在膽道出血的同時可以伴有感染癥狀，比如發熱，但是更多的患者表現為消化道出血、右上腹絞痛及黃疸三聯征[2]。

3.3 肝膽手術后膽管出血的原因與診斷要點

前面已經提到術后膽管出血的一些常見原因。主要就是手術中醫源性損傷而沒有及時發現，在術后出現出血，主要可能與肝臟手術中對肝進行縫合時誤傷，在進行肝內膽管或其他侵入性檢查治療是對血管進行誤穿，腹腔鏡膽囊切除術以及術后腹腔內感染。在診斷方面主要依靠影像學來檢查，最及時和常規的檢查就是B 超，可見出血處以上的膽管擴張甚至可見膽管內有柱狀沉積物形成；有條件的醫院可以進行彩色多普勒超聲檢查，這樣可以判斷有無血液流動和搏動性出血；通過超聲檢查不能確診的患者最好選擇CT 平掃加增強掃描治療，膽囊內可見到血塊所致充盈缺損，呈等低密度，CT 值一般為20～320 HU，血塊不易被吸收，增強掃描后病灶不強化。核磁共振的檢查在臨床上也有所應用，但是單純的MRI 檢查對軟組織比較敏感，也很難明確出血部位，磁共振膽管成像可以明確擴增的膽管，大體明確出血部位。以上這些影像學都是間接的證據，很難明確具體側出血血管，因此能夠直接分辨出血損傷血管的檢查就是在介入手術中進行動脈造影[3]。

3.4 膽道手術后膽道出血的治療方案選擇

在選擇治療方案少，需要根據醫生個人的經驗和團隊的技術水平。根據我們的經驗，在發現T 管引流或是腹腔引流中出現鮮血后即應該對此予以干預性的治療，包括促凝治療和補充必要的凝血因子，對于少量出血有自動停止可能的患者可以選擇輸注濃縮紅細胞，同時給予抑酸，生長抑素等支持治療；也有的時候可以經T 管放入膽道鏡進行初步的探查，可以解決的問題即可解決。如果已經出現嘔鮮血癥狀的患者說明出血已經有一段時間，大部分的血液積累在上消化道內，此外對于持續觀察可見引流血液的患者可暗示是活動行出血，所以針對這一類患者需要及時的進行非內科治療。其可選擇的手術有再次手術和介入手術，這兩種治療方式的選擇依據患者出血的兇猛程度，但是隨著幾年來經驗總結，我們覺得可以先行動脈造影明確出血位置，然后進行栓塞治療，早年時候只是對出血的血管近端進行單純栓塞，其效果不甚理想，栓塞后很多患者仍需要再次手術治療；現在提出的雙重栓塞治療對介入治療療效有了很大提高[4]。結合我們的研究成果可以看到，此種方法治療確實可以有效控制出血，減少再次手術的概率，這是一種值得信賴的治療方式[5]，不但患者從心里上容易解釋，家屬對醫院的信任也不至于打折扣[6]。

本次研究中使用肝動脈雙重栓塞法治療，結果顯示，經肝動脈雙重栓塞治愈出院20例，其余3例患者經二次手術得以治愈，總體治療效果滿意。這與陳剛強，彭谷《膽道手術后大出血28例臨床觀察》結果相似，具有可參考性[7]。

綜上所述，手術后膽道出血雖然是一個少見的術后并發癥，但是后果較為嚴重，治療上也很棘手，本研究提示經肝動脈行雙重栓塞可以有有效治療本并發癥，臨床可酌情采納使用。

[1]黃銳，蔣佶朋，伍剛.采用肝動脈雙重栓塞法治療肝膽手術后膽管出血的臨床探討[J].四川醫學，2013,34（3）:344-345.

[2]李子祥，劉建濤，孫德寶.超選擇性動脈栓塞術在急性膽管出血治療中的應用[J].山東醫藥，2011,51(42)：82-83.

[3]李紅根.膽道手術后膽道出血的臨床分析[J].臨床醫學，2012，32（3）：74-75.

[4]劉進忠，李志峰.肝膽管結石術后近期膽管出血的診治分析[J].中國全科醫學，2008,16(7):701-702.

[5]李海濱，龔義偉，胡海，等.肝膽外科手術中膽管大出血的臨床研究[J].中國當代醫藥，2013,20（14）：193-194.

[6]王玉林.膽道手術后大出血的臨床觀察與分析[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（14）：67.

[7]陳剛強，彭谷.膽道手術后大出血28例臨床觀察[J].現代診斷與治療，2012，23（10）：1700.