魏氏傷科法治療陳舊性踝關節扭傷的臨床分析

薛 彬， 萬世元， 李飛躍， 奚小冰，2，3

(1. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海200025;2. 上海市中西醫結合防治骨與關節病損重點實驗室，上海200025;3. 上海市傷骨科研究所，上海200025)

陳舊性踝關節扭傷是急性踝關節扭傷后重視不夠，沒有及時治療，傷后仍長期負重，而導致踝關節酸痛無力、不能久行、功能受限的一種常見病。［1］由于其常引起患者踝關節出現疼痛及功能障礙，而且癥狀纏綿不愈，因此嚴重地影響了患者的日常生活和工作。魏氏傷科以傳統魏氏手法及特色中藥外洗治療陳舊性踝關節扭傷取得較好的效果，為進一步探討其治療陳舊性踝關節扭傷治療效果，我們采用AOFAS 踝與后足功能評定標準［2］對其進行了研究分析，現將臨床研究結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012 年4 月—2014 年1 月在瑞金醫院傷科就診，且符合診斷標準及納入標準的陳舊性損傷患者78 例，按數字隨機法分為魏氏傷科手法配合中藥組(治療組)、西醫康復療法組(對照組)，每組39 例。其中治療組有2 例用藥后出現局部皮膚潮紅、瘙癢，對照組有1 例用藥后出現局部皮膚潮紅、瘙癢，以上3 例患者中途退出該實驗，均予以排除。因此，本研究共有75 例(治療組37例，對照組38 例)患者納入最終分析，兩組患者在年齡、性別、病程經統計學處理，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 治療組與對照組性別、年齡、病程統計分析Tab.1 Statistical analysis of sex，age and acosmia between the trial group and the control group

1.2 診斷標準 參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》制定［3］:①有明確的踝部扭傷史;②扭傷時間在一個月以上;③踝關節疼痛、無力、不能行走，影響生活、工作和運動;④內踝或外踝前下方處可有不同程度的腫脹和壓痛，或可觸及痛性“筋節”;⑤X 線片未見骨折和脫位。

1.3 納入標準 ①符合診斷標準;②年齡20 ～60歲;③同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①過敏體質，既往對中藥外敷或外洗過敏;②患有關節炎表現的疾病，如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、痛風(發作期);③未能按照試驗設計完成治療全過程者，或患者主動要求退出該研究者。

2 治療方法

2.1 治療組 魏氏手法:［4］①醫者一手握住患者足踝部，一手握住患者足背，將足踝內翻，足背固定不動，而后用拇指徐徐推按外踝等周圍痛處，來回數次。②一手固定踝部，一手握住足背，握住足背左右搖動，左右各環動10 次左右。③將足部放在正中位，勿使內翻或外翻，然后使踝關節背屈至極度位。④當足背至極度位后，一手仍托定傷處，一手握住趾跖部，突然用力作踝關節跖屈下拉。以上四步手法，連做三節，作為一次手法操作。一般隔日一次，6 周為一療程。外用中藥:伸筋草12 g、川牛膝12 g、老鸛草12 g、海桐皮12 g、桑寄生12 g、川木瓜9 g、川羌活12 g、川當歸12 g、澤蘭葉12 g、山慈菇15 g、乳香12 g、沒藥12 g。上藥裝入布袋，置于大鍋內，置水加熱，水開后小火煎煮約20 ～30 min。先熏蒸患足踝，然后藥水外洗患足踝，每日2 次。根據病情，隨證加減用藥。

2.2 對照組 采用踝關節主動功能鍛煉、扶他林乳膠劑外搽患處，按痛處面積大小確定使用劑量，通常每次使用本品1 g 或更多，搓揉使本品滲透皮膚，每天2 次。6 周為一個療程。

3 療效分析

3.1 臨床癥狀觀察指標 分別在治療前及治療6周及半年后進行臨床癥狀體征的評分，臨床癥狀評分標準采用美國骨科足踝聯合會AOFAS 踝與后足功能評價評分系統，見表2。

表2 AOFAS 踝-后足評分系統Tab.2 AOFAS Ankle-Hindfoot Scale

3.2 療效評定標準 優:AOFAS 總分90 ～100分;良:AOFAS 總分75 ～89;可:AOFAS 總分50 ～74;差:AOFAS 總分＜50 分。

3.3 不良反應評價指標 觀察患者局部用藥區域是否皮膚潮紅、瘙癢以及是否有液體滲出等不良反應癥狀。

3.4 統計學方法 所收集的病例資料建立數據庫，采用SAS 9.0 進行統計學分析，計量資料均采用均數±標準差表示。基線分析采用t 檢驗及卡方檢驗，治療前后觀察指標的比較采用配對設計定量資料的t 檢驗，組間數值比較采用成組設計定量資料的t 檢驗，分級療效評定采用秩和檢驗處理。

3.5 結果

3.5.1 治療組與對照組患者治療前后AOFAS 評分比較(見表3) AOFAS 評分，治療組與對照組較治療前均有顯著改善(P ＜0.05);AOFAS 評分治療6 周與治療半年后，治療組差異具有統計學意義(P ＜0.05)，對照組差異無統計學意義 (P ＞0.05)，說明治療組較對照組具有較好的遠期臨床治療效果。

表3 治療組與對照組患者治療前后AOFAS 評分比較Tab.3 Comparison of AOFAS score before and after treatment between the trial group and the control group

3.5.2 治療后兩組間AOFAS 評分比較(見表4)治療前兩組AOFAS 積分差異無統計學意義(P ＞0.05)，說明治療組與對照組之間具有可比性;治療6 周后，治療組與對照組均顯著提高患者AOFAS 積分，但兩組之間差異無統計學意義(P =0.95);治療半年后，治療組與對照組之間的差異具有統計學意義(P ＜0.05)，說明治療組遠期治療效果優于對照組。

3.5.3 兩組臨床療效評價(見表5) 魏氏傷科手法配合中藥組(治療組)優良率優于西醫康復療法組(對照組);經秩和檢驗，Z =2.7658，差異具有統計學意義(P ＜0.05)，說明治療組陳舊性踝關節扭傷患者的治療效果優于對照組。

表4 治療組與對照組之間AOFAS 評分比較Tab.4 Comparison of AOFAS score between the trial group and control group

表5 治療組與對照組臨床療效(優良率)比較Tab.5 Comparison of the clinical curative effect between the trial group and the control group

3.5.4 不良反應 在整個治療過程中，治療組有2 例用藥后出現用藥局部皮膚潮紅、瘙癢癥狀;對照組有1 例用藥后出現局部皮膚潮紅、瘙癢癥狀，停止外用藥物1 ～3 d 后，治療組與對照組的上述癥狀均完全消失。

4 討論

祖國醫學認為踝關節扭傷屬于“筋傷”的范疇，多因急性跌打、扭、挫等外來暴力作用所致，主要病機是氣滯血瘀，脈絡不通［5］。現代醫學認為，踝關節周圍主要的韌帶有內側副韌帶、外側副韌帶和下脛胖韌帶。內側副韌帶又稱三角韌帶，呈扇形，十分堅固并與關節囊緊密相連，有效地限制了足外翻，而外側副韌帶相對比內側副韌帶薄弱［6］。因此，踝關節扭傷臨床上較多見為外側副韌帶損傷，韌帶的損傷一般發生在骨附著點，致局部毛細血管破損、出血，產生血腫及水腫，可造成組織間隙張力增加，踝關節內外側及前后側張力不平衡，后期可造成足踝部關節囊黏連及攣縮，關節內壓力持續維持較高狀態，以致踝關節功能障礙及疼痛。目前，傳統中醫學認為陳舊性踝關節扭傷多由踝關節扭傷沒有及時治療或治療不徹底，或者損傷的韌帶未能修復，加之受寒濕之邪侵襲，日久終致氣滯血瘀、經絡痹阻;而現代醫學認為急性踝關節扭傷如果沒有及時治療或適當休息，負重活動會使損傷的韌帶不能修復，無菌性炎癥反應長期存在，就會發生增生黏連，影像踝關節活動且遺留經常疼痛，而形成陳舊性踝關節扭傷［7-8］。文獻報道［9-11］，手法治療可以撥亂反正，整復錯縫，舒筋理筋，緩解肌肉緊張，松解關節囊黏連及攣縮，促進關節周圍肌肉效能，從而恢復關節內壓力的平衡，減輕軟骨細胞的損傷，并可擴大關節間隙，降低關節內壓力，改善骨內靜脈回流，降低骨內壓，促進炎性介質的吸收，達到通則不痛、恢復踝關節功能活動的治療目的。臨床資料顯示:手法配合其他治療方式對陳舊性踝關節扭傷具有較好的臨床效果，梁新躍運用手法整復理筋加2 號活血散外敷治療陳舊性踝關節扭傷50 例取得較好的療效，且認為臨床療效優于單一運用手法或2 號活血散組;劉海全運用調經筋手法配合中藥熏洗治療陳舊性踝關節扭傷72 例，14 d 為1 療程，治療1 療程后，運用Baird-Jackson 踝關節評分系統評定，得出臨床優良率73.6%［12-13］。

魏氏傷科作為上海八大中醫骨傷科流派之一，其治傷理念尤其注重手法，認為運用手法治療陳舊性踝關節扭傷可有效松解踝關節周圍軟組織黏連和糾正踝關節的微細錯位(骨錯縫)。所謂骨錯縫就是指關節內結構的兩個關節間存在著微小的位移和骨膜損傷，而這很少被X 線檢查所顯示出來，由于骨錯縫，筋出槽，如不整復即骨不平筋不順，關節內失去平衡［14］，引起踝關節疼痛，行走困難。同時，本研究所用外洗中藥驗方，為魏氏傷科下肢洗方演變而成，并由魏氏傷科傳人、著名中醫骨傷科專家李國衡教授擬方。方中伸筋草、桑寄生、川木瓜，舒筋壯骨;老鸛草、海桐皮、羌活祛風濕、通經絡、止痹痛;當歸活血止痛;川牛膝活血化瘀、補肝腎、強筋骨，取《本草經疏》所云其“走而能補，性苦下行”之功;澤蘭葉，清香辛散，其性微溫，功效活血祛瘀通經，行而不峻，通散力強，為魏氏傷科善用通行血脈淤滯之常用藥物;山慈菇一味，甘，微辛，寒，清熱解毒，消痛散結，用以消散關節淤滯腫痛多有良效，同時方中并入乳香沒藥意在加強活血止痛。全方共奏活血祛風通絡，舒筋散瘀止痛，滑潤筋膜之效。

在本次研究中，我們發現治療6 周后，治療組與對照組之間相比無顯著性差異;治療半年后，治療組與對照組之間方才有顯著的統計學差異，同時治療組治療6 周與治療半年后AOFAS 評分具有明顯差異(P ＜0.05)，對照組治療6 周與治療半年后AOFAS 評分無明顯差異(P ＞0.05)，說明治療組較對照組具有較好的遠期臨床治療效果。

綜上所述，兩組治療方法均能改善陳舊性踝關節扭傷患者的AOFAS 評分，且魏氏手法配合特色中藥外洗具有較好的遠期治療效果，值得臨床進一步研究推廣。

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