病案管理易發醫療糾紛的環節與預防措施探討

胡桂興

【摘要】 目的：探討和分析病案管理中易發生醫療糾紛的環節和預防措施。方法：加強對病案質量的控制和對病案環節的管理。結果：2012年醫療糾紛發生率2.55%（51/2000）明顯低于2011年的7.50%（150/2000），法律知識掌握人數1458例明顯多于2011年的560例，患者的滿意度94.75%（1895/2000）明顯高于2011年的60.0%（1200/2000），比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在逐步實行病案雙軌制管理和醫療糾紛逐漸增多的情況下，要增強醫院的法律意識，同時加強對病案的管理，能夠有效地減少和避免醫療糾紛的發生。

【關鍵詞】 病案管理； 防范措施； 醫療糾紛

Discussion of Prone Links to Medical Disputes in the Medical Record Management and Preventive Measures/HU Gui-xing.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：127-128

【Abstract】 Objective：To investigate and analyze the medical record management in medical dispute link and preventive measures.Method：Strengthen the control of medical record quality and the management of the medical record link.Result：Incidence of medical disputes in 2012 was 2.55% （51/2000）， it was significantly lower than the 7.50% in 2011 （150/2000）， the number of legal knowledge in 2012 was 1458 cases，it was more than 560 cases in 2011， the satisfaction rate of patients was 94.75% （1895/2000） ，it was significantly higher than the 60.0% in 2011 （1200/2000）， the differences had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Medical record management and medical disputes are applicable shall be gradually practised in the gradually increasing number of cases，to enhance the legal awareness of hospital，strengthen the management of medical record at the same time，can effectively reduce and avoid the occurrence of medical disputes.

【Key words】 Medical record management； Preventive measures； Medical disputes

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.060

隨著社會的不斷發展和進步，信息技術也在飛速發展，衛生信息化程度在逐漸提高，在很多醫院都實現電子病案系統來采集病案資料[1]。但是，目前電子病案還不具備相關的法律效力，因此，很多醫院實行紙質病案和電子病案同行的雙軌制病案管理。在對紙質病案進行保管時，同時對電子病案進行收集和管理[2]。然而，在這樣雙軌制的管理下，增加了工作人員的工作難度和強度，同時也給醫院醫療安全帶來很大的隱患。此外，隨著我國法律的不斷完善以及人們維權意識不斷增強，導致醫療糾紛事件不斷增加。對于如何減少和控制醫療糾紛事件的發生，本院從病案管理方面進行著手，目前取得了一定的成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析總結2011-2012年本院病案管理的相關資料，此次研究對象有2000例患者，其中男1200例，女800例，年齡21～60歲，平均（36.0±2.5）歲。

1.2 調查方式 通過查閱資料的方式對每年出現的醫療糾紛事件進行登記，同時分析發生的原因。狹義的醫療糾紛就是指醫療機構在為患有某種疾病、傷痛或功能障礙的患者提供單純的醫療康復服務或者病案記錄過程中，出現了不良后果或者病案信息錯誤，由此產生異議而引發的爭議。

1.3 預防措施方法

1.3.1 增強醫務人員法律意識 加強對醫院工作人員的安全教育和法律法規的學習，可以通過講座和視頻以及黑板報等方式進行宣傳[3]。可以通過定期進行講座，開展法律知識競賽活動，增強大家的法律知識。定期地進行安全教育活動開展，將一些典型的醫療糾紛案例進行深入分析和講解，同時讓大家認真總結和查找相關的原因，進而意識到病案管理的薄弱點，有效地預防和避免醫療糾紛的發生。

1.3.2 狠抓病案歷書寫質量 在醫院里，病案的質量是醫院醫療質量和管理水平等的綜合表現。因此，要及時、準確、科學規范地記錄好每一份病案，對預防和減少醫療糾紛具有非常重要的意義。endprint

1.3.2.1 完善相關規章制度 醫院要建立相關的病案書寫規范，出臺相關的規章制度，對病案進行嚴格管理，實行獎罰制度[4]。

1.3.2.2 建立健全相關組織 成立病案質量管理小組，由各科室的一把手任組長，下設成員。對醫院的病案進行不定期地檢查和管理，對存在的不足進行指出，同時對各科室的病案質量進行評比，提出相關的整改措施，實行嚴格的獎罰制度。

1.3.2.3 提高醫務人員業務素質水平 加強對醫務人員的技能和業務知識培訓，提高其病歷書寫能力，強化業務人員的責任意識，將病案書寫納入到年終考核中[5]。

1.3.3 突出病案環節質量管理

1.3.3.1 升級電子病案書寫系統 將醫院的舊電子病案書寫系統進行及時的升級和更新，同時增加時效提醒功能[6]。對各個環節都設置相關的時限，同時設置超時提醒功能。實行病案修改權限，只有上級醫師能夠修改下一級醫師病案的權限。實行電子簽名制度，對不同文件之間的復制和粘貼實行屏蔽，避免和防止出現不同病案之間出現任意復制的情況。

1.3.3.2 實施網上監控 病案質量管理小組對病案實行網上監控和抽查，對發現的問題要及時進行修改和報告[7]。同時定期進行評比和公布，與科室的考核直接掛鉤。

1.3.3.3 嚴格病案歸檔前把關 當病案到達病案室之后，病案管理人員要對各項檢查進行仔細檢查，同時對缺項和病案首頁缺陷及時地退回到相關的科室，將相關的問題對科室和個人進行反饋并糾正。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病案管理結果比較 2011年醫療糾紛事件為150件，醫療糾紛發生率為7.50%（150/2000），2012年醫療糾紛事件為51件，醫療糾紛發生率為2.55%（51/2000），由此可見2012年的醫療糾紛發生率明顯低于2011年，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 工作人員的法律知識熟悉和患者的滿意度情況比較 2012年法律知識掌握人數1458例明顯多于2011年的560例，患者的滿意度94.75%（1895/2000）明顯高于2011年的60.0%（1200/2000），比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

在醫院中，護理病案是完整病案的一個非常重要的組成部分，同時也是醫療行為過程和醫療質量的表現，也是一項非常重要的法律依據[8]。目前，很多醫院只注重病案的質量，而沒有對護理病案進行重視，進而導致醫療糾紛事件不斷發生，并且呈現增加的趨勢。

為了減少和控制醫療糾紛事件的發生，醫院目前采取了一系列的預防措施，加強對護理人員的職業道德培訓，增強護理人員的責任意識，加強護理人員崗前培訓和基礎護理教育。提高護理人員的病案書寫能力，強化其對病案重要性的認識，有效地避免護患糾紛的發生[9]，主要措施包括如下。

3.1 化解醫療糾紛及處理法律案件 隨著患者法律意識的增強以及《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》的相繼出臺，由病案引起的醫療糾紛越來越多，如何化解醫療糾紛和處理法律事件已成為醫療管理工作中面臨的新挑戰。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫務人員對患者疾病診治活動的系統真實記錄，經常會作為重要證據出現在法庭上。因此醫院必須把提高病案質量管理水平作為醫院管理的重要內容之一。

3.2 提高醫院全方位管理檔次 醫院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價值的病案。加強病案質量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進手段、先進技術以及先進理念，反過來用于指導醫院管理，是提高醫院管理檔次的重要途徑。這樣，醫院管理者就能通過病案信息分析醫院現狀，檢查和監督全院工作，指導醫院經營管理，提高醫院工作效率與質量管理的科學性，全方位地推動醫院向更高檔次發展。

3.3 對病案質量進行嚴格管理，加強對錄入人員的培訓 病案首頁是一項非常重要的組成部分，其中的相關信息也是法律的重要依據[10]。但是，在很多醫院進行病案錄入的過程中，仍然存在對患者的名字和出年年月等信息錄入錯誤的問題。同時出現填錯血型和藥物過敏空白或錯誤以及輸血品種、出院診斷、科室主任沒有簽名等情況。在病歷書寫規范中，明確規定要客觀、準確、真實、及時、完整地進行病案書寫。因此，這些都是導致直接發生醫療糾紛的關鍵因素，同時與法律緊密相連，需要引起相關領導的重視。為此，要對病案質量進行嚴格管理，加強對錄入人員的培訓，強化錄入人員的責任意識，控制病案首頁錄入的質量。

3.4 專門重點管理 對重要人物、醫療糾紛、疑難病例、死亡病例、危重搶救病例、引用新技術等病案進行專門管理，設立專門檔案，對其進行重點管理。同時對其的相關原因進行分析和總結，為醫院領導決策提供方向，進而減少和控制醫療糾紛的發生[11]。

目前，大多數醫院還采用紙質病案和電子病案共存的雙軌制病案管理辦法。所以，在兩種病案共存時，需要將二者的內容保持一致。在對紙質檔案進行歸檔之前，病案管理人員要對病案信息的完整性進行檢查，同時進行及時地整理和歸檔以及上架等處理，要做好防蟲、防失竊和火災等工作。在對電子檔案進行管理時，要防止病毒的侵蝕，做好備份工作。

總之，在逐步實行病案雙軌制管理和醫療糾紛逐漸增多的情況下，要增強醫院的法律意識，同時加強對病案的管理，能夠有效地減少和避免醫療糾紛的發生。

參考文獻

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（收稿日期：2013-06-26） （本文編輯：歐麗）endprint