內科胸腔鏡在胸膜疾病的臨床應用

畢紅霞 趙 煥 劉彤媌 姜云飛 王 菲 李 偉 牟海軍 安靜春 呂 佳 石寒冰

齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院呼吸科，黑龍江齊齊哈爾 161000

胸膜疾病是呼吸系統的常見疾病，可以包括胸膜本身疾病及全身疾病引起，胸膜疾病病因以胸腔積液、氣胸或胸膜增厚等多見。臨床上對于原因不明的胸腔積液，通過進行胸腔積液生化、常規、微生物學以及細胞學等檢查手段[1]，加上經皮胸膜活檢可以進行診斷。但是尚有一部分患者不能夠明確診斷。通過內科胸腔鏡(medical thoracoscopy)檢查可以直視胸膜病變，對癌性胸腔積液診斷率可以提高到95%以上[2]。內科胸腔鏡不同于外科電視輔助的胸腔鏡手術(video assisted thoracic surgery，VATS)，由呼吸內科醫生在患者清醒鎮靜的情況下，在內鏡室操作，具有創傷小以及并發癥發生率低等優點。同時由于患者不需要全麻機械通氣，因此內科胸腔鏡手術費用相對較低，具有對患者生命體征影響較小等優點，本研究對我院呼吸內科行內科胸腔鏡治療的患者資料進行總結分析，現綜合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1 月—2013年12月間，選擇齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院呼吸科具有呼吸困難癥狀的患者82例作為研究對象，所有患者均經過X線、CT及超聲確診為胸腔積液，呼吸困難指數評價1級35例，2級28例，3級19例。患者中男 59例，女23例，年齡 41～87 歲，平均年齡（57.81±17.92）歲，根據檢查方法不同，分為對照組和實驗組，對照組40例，行常規胸腔穿刺檢查，其中男25例，女 15例；年齡（56.15±14.39）歲，呼吸困難 1級 18例，2級 12例，3級10例。實驗組42例，行內科胸腔鏡檢查，其中男34例，女 8 例；年齡（58.31±19.63）歲，呼吸困難 1 級 17 例，2 級 16 例，3級9例。兩組患者在性別、年齡、呼吸困難分級等方面比較差異不顯著，不具有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

兩組患者在術前均行胸部CT檢查，明確胸腔積液量和胸膜厚度，并且在術前24 h內對胸腔積液進行超聲定位，在術前0.5 h，給予患者舌下含服可待因片60 mg，肌注哌替啶50 mg，并建立靜脈通路。

對照組患者在常規皮膚消毒后，于超聲定位穿刺點處進行穿刺抽胸水，盡可能吸除所有胸腔積液。將胸水送檢病理科進行脫落細胞、 李 凡它實驗、 葡萄糖 、LDH、ADA、CEA、NSE、CA125、CY21-1等檢查。

實驗組行內科胸腔鏡檢查，手術器械為日本Olympus公司生產的LTF-240電子胸腔鏡，及處理器和活檢鉗。患者取健側臥位，患側朝上，通過在胸部墊軟墊方式來增加肋間隙寬度。操作者面向患者，通常選擇患側腋中線第5～7肋間隙，進行穿刺，在CT提示有胸腔內病變時，要選擇病變對面為穿刺點。根據患者的實際情況，選擇胸腔穿刺點，在常規消毒和局部麻醉后，以穿刺點為中心，做一長約l cm皮膚切口，與肋間隙平行，鈍性分離皮下組織，將套管表面采用利多卡因濕潤后，頂住套管尾部垂直向下緩慢刺入胸腔，取出套管針芯，置入電子胸腔鏡，除盡所有胸腔積液，然后仔細全面觀察各胸膜表面。如果存在胸腔粘連，采用活檢鉗進行松解，對可疑病變鉗取多塊組織（6～8）塊，進行涂片病理學檢查。檢查完畢后，置入胸腔引流管，拔出套管后，局部消毒縫合皮膚，固定引流管。比較兩組患者的胸膜疾病的診斷陽性率及不良反應發生率。

1.3 評價標準

胸腔鏡下結節分級：①無結節，肉眼沒有發現可見結節；②粟粒樣結節，結節在3 mm以下；③小結節，在3～10 mm之間；④大結節，結節超過10 mm。

胸腔鏡下結節分布分級：①無分布，無結節；②局限分布，結節局限某一部位；③大量分布，多發結節累及胸膜表面；④彌漫分布，結節彌漫性累及整個胸膜腔。

胸腔鏡下胸膜粘連分級：0級，無粘連；1級，粘連局限；2級，粘連占據1/3視野；3級：粘連占據2/3視野；4級，粘連廣泛且嚴重，胸腔鏡難以進入。

1.4 統計學方法

數據結果采用SPSS 17.0進行統計分析，正態分布的計量資料采用（±s）表示，均數之間比較采用t檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義，P＜0.01具有極顯著統計學意義。

2 結果

對照組患者僅對胸腔積液進行診斷分析，實驗組對胸腔積液及對活檢組織進行分析評價，具體結果詳見表1。對照組的陽性診斷率為52.5%，實驗組的陽性診斷率為85.7%，兩組比較（χ2=10.665，P=0.002），結果具有統計學意義（P＜0.05）。 對照組有 4 例出現并發癥，皮下氣腫4例，術后發熱4例，穿刺點出血2例，累計10例次；實驗組共有5例出現相應并發癥，其中術中出血3例，皮下氣腫2例，術后發熱5例，術后傷口感染1例，肺水腫1例，累計12人次，入組患者未出現腫瘤轉移、空氣栓塞等嚴重并發癥。兩組患者在并發癥發生率方面比較不具有統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者診斷陽性率及不良反應情況比較（例）

觀察組患者在鏡下發現無結節16例，粟粒樣結節15例，小結節8例，大結節3例。17例患者結節呈現局限性分布，8例患者結節呈現大量分布，1例患者呈現彌漫分布。31例患者沒有出現胸膜粘連，5例患者1級粘連，3例患者2級粘連，3例患者3級粘連，沒有出現4級粘連患者。

3 討論

內科胸腔鏡在臨床主要應用與對胸膜疾病的診斷與治療，尤其是在對常規胸穿時，細胞學檢查或胸膜活檢不能夠明確診斷時，則更具有優越性。我院呼吸內科進行胸腔鏡檢查時，主要針對胸腔積液及氣胸兩種情況為多見，有文獻資料報道[3]，不明原因胸腔積液以腫瘤病因為多見。在胸腔鏡下，腫瘤可以表現為結節突起，息肉樣增生新生物，胸膜局部可以出現蒼白、肥厚以及粗糙等。同時胸膜間皮瘤屬于胸膜的原發腫瘤，常規檢出率不足40%，通過內科胸腔鏡檢查能提高到75%以上。在病程早期可以表現為局限性胸膜增厚，在病程晚期，可以出現胸膜的彌漫性增厚，因此，對于胸膜的異常情況，要盡可能行多部位、多塊組織活檢，以免出現疾病漏診現象。

通過查閱相關文獻報道，關于內科胸腔鏡及常規胸腔穿刺檢查針對胸水的對照研究報道不常見，尤其是在陽性檢出率及相關并發癥的對照研究報道不常見。本研究通過對比內科胸腔鏡及常規胸腔穿刺檢查在胸腔積液的檢查效果，取得了較為滿意的診斷效果。

從以上研究結果可以看出，對照組的陽性診斷率為52.5%，實驗組的陽性診斷率為85.7%，實驗組的陽性診斷率略高于文獻報道[4]，兩組比較（χ2=10.665，P=0.002），結果具有具有顯著性差異。在相應并發癥中兩組比較差異不具有顯著性差異，說明采用內科胸腔鏡并沒有顯著增加患者的并發癥發生率。在行胸腔鏡檢查時，如果胸腔內有粘連現象，需要使用活檢鉗進行松解粘連，在松解過程中增加了患者出血的可能性，在行胸膜活組織取樣時，通常在肋骨上進行，防止在肋間隙活檢，損傷神經和血管。行放置引流管時，要注意盡可能向上后方插入，以便增加引流效果，同時引流時控制引流速度，放置復張性肺水腫的出現。

通過進行內科胸腔鏡檢查，能夠明確評價胸膜結節情況，包括結節大小及分布等情況。通過多年的臨床工作，發現對于結核性胸腔積液患者要盡早行內科胸腔鏡檢查，在明確病理診斷的同時，要可以行粘連松解術。在行組織活檢時，要盡量避開壞死組織活檢，對于較硬結節，要取結節與胸膜交界處組織進行活檢。對于彌漫性小結節病變，要盡可能多部位取材[5]，可以增加病變的陽性檢出率[6]。

本組研究中，主要針對胸腔積液進行診斷評價，沒有對氣胸發生情況進行診斷性評價，同時本組觀察樣本量較小，需要擴大樣本量繼續觀察。綜上所述，內科胸腔鏡檢查，能夠顯著提高疾病的陽性檢出率，并且沒有增加患者的并發癥發生率，是一種較為可靠的胸膜檢查手段。

[1]郝利國,申寶忠,李任飛,等.中晚期非小細胞肺癌聯合治療進展[J].中國全科醫學,2012,15（11C）:3812-3815.

[2]顧建慶,韓寶惠,沈潔,等.內科胸腔鏡對胸膜疾病的診斷價值[J].上海交通大學學報:醫學版,2008,28(11):1476-1477.

[3]付軍科.胸腔鏡治療非小細胞肺癌的現狀及展望[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2013,7（18）:8096-8098.

[4]張嵩,田東惠,梁斌,等.內科胸腔鏡對2380例胸腔積液患者的診斷價值[J].實驗醫學雜志,2013,29(8):1316-1318.

[5]黃國華,程遠雄,蘇瑾,等.可彎曲電子胸腔鏡在不明原因胸膜疾病中的應用[J].南方醫科大學學報,2011,31(4):669-673.

[6]金發光.內科電子胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應用[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2011,4(3):163-166.