腎衰方聯(lián)合中藥貼敷治療慢性腎臟病2～4期90例

黃永輝

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽110032)

慢性腎臟病(CKD，chronic kidney disease)是我國高發(fā)疾病，截至2012年，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示我國成人慢性腎臟病患病率已達(dá)到10.8%［1］，國內(nèi)外腎臟病科醫(yī)師均在不斷尋求和完善慢性腎臟病一體化治療的最佳方案，中醫(yī)學(xué)在此領(lǐng)域同樣取得了一定的成績。腎衰方是我院腎臟病科應(yīng)用多年的口服中藥湯劑協(xié)定處方，針對(duì)脾腎兩虛兼濕濁血瘀型患者具有較為理想的療效。為觀察中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合療法在慢性腎臟病一體化治療中的效果，我科近年來開展在口服中藥湯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥貼敷及神燈照射療法治療慢性腎臟病，在癥狀改善方面取得滿意療效，現(xiàn)對(duì)我科90例慢性腎臟病患者進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例來自2013年1月—2014年6月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟病科以“慢性腎功能衰竭”為第一診斷的患者。根據(jù)住院號(hào)半隨機(jī)選取慢性腎臟病2～4期患者90例，每期各30例，分為治療組和對(duì)照組，各組間性別及年齡分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2012年KDIGO指南中慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期標(biāo)準(zhǔn)基于腎小球過率的評(píng)估值(eGFR)，eGFR計(jì)算采用慢性腎臟病-EPI公式。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評(píng)定》中主癥為脾腎氣虛證，兼癥為濕濁證及瘀血證者。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 1)慢性腎臟病2～4期;2)符合中醫(yī)脾腎氣虛合并濕濁瘀血證患者;3)年齡在18～70歲;4)住院次數(shù)≤3次。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)妊娠及哺乳期婦女;2)使用降氮藥物;3)存在嚴(yán)重感染及創(chuàng)傷，或接受任何外科及婦科手術(shù)治療;4)皮膚過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 予腎衰方水煎劑100 mL，3次/d，餐后口服，藥物組成:黃芪、太子參、半夏、陳皮、山藥、牡丹皮、吳茱萸、茯苓、白術(shù)、菟絲子、丹參、熟地黃、佩蘭、大黃、砂仁、藿香;中藥貼敷方，貼敷雙腎俞、雙脾俞和雙側(cè)三陰交，并予神燈照射30 min，1次/d，貼敷處方:菟絲子、延胡索、佩蘭、紅花。西藥予常規(guī)控壓、調(diào)脂等對(duì)癥治療。

1.5.2 對(duì)照組 予中成藥海昆腎喜膠囊，2粒/次，3次/d，口服。西藥治療同治療組，2組均以平均住院天數(shù)2周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察治療前后血清指標(biāo)的改善情況，并根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］主要針對(duì)倦怠乏力、腰酸膝軟、食少納呆及惡心嘔吐4個(gè)臨床癥狀的變化進(jìn)行分析比較。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的中醫(yī)證候分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，舌脈具體描述不予記分。按照Stanghellini標(biāo)準(zhǔn)，無癥狀記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);同期組間比較采用成組t檢驗(yàn);偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，兩相關(guān)樣本偏態(tài)數(shù)據(jù)比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本偏態(tài)數(shù)據(jù)及等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血肌酐值及eGFR比較 見表1。

表1 2組治療前后血肌酐值及eGFR比較情況(±s)

表1 2組治療前后血肌酐值及eGFR比較情況(±s)

注:與對(duì)照組比較，#P＜0.05

eGFR/(mL/min)分期 組 別 例數(shù) Scr/(μmol/L)治療前 治療后CKD 2 期 治療組 18 106.12 ±11.92 97.74 ±11.44 60.67(60.30～62.58)67.88(64.29～72.51)治療前 治療后對(duì)照組 12 105.28 ±15.81 98.73 ±17.23 60.66(60.17～61.72)61.40(60.42～62.66)CKD 3 期 治療組 17 173.42 ±27.77 122.79 ±19.54# 32.64(30.59～37.43)51.65(43.39～66.25)#對(duì)照組 13 156.02 ±36.93 141.24 ±29.19 36.84(33.11～49.00)43.03(37.89～50.61)CKD 4 期 治療組 18 300.00 ±61.69 202.39 ±69.21# 16.48(15.31～19.41)25.10(20.63～46.11)#對(duì)照組 12 290.94 ±55.22 255.68 ±60.23 16.47(15.41～20.94)20.27(17.77～23.20)

2.2 中醫(yī)癥狀分級(jí)量化積分比較 見表2。

表2 中醫(yī)癥狀分級(jí)量化積分比較 分

2.3 2組治療前后證候療效比較 見表3。

表3 2組治療前后證候療效比較 例(%)

2.4 2組治療前后主要癥狀總有效率比較 見表4。

表4 2組治療前后主要癥狀總有效率比較 例(%)

2.5 2組治療前后疾病療效比較 見表5。

表5 2組治療前后疾病療效比較 例(%)

2.6 不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)輕度腹瀉，為正常藥效作用現(xiàn)象，且停藥后消失。

3 討論

慢性腎臟病多屬中醫(yī)“虛勞”“關(guān)格”等范疇，“脾腎兩虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)”為多數(shù)患者共見病理改變，幾乎貫穿了疾病始終，但各個(gè)病程階段及證候類型所表現(xiàn)出的病變比例有所不同，自慢性腎臟病3期起以濕、瘀、毒為代表的各種病理產(chǎn)物隨之積聚，形成虛實(shí)夾雜之證，且正虛與邪實(shí)相互為患。中藥內(nèi)治法與外治法聯(lián)合治療慢性腎臟病充分發(fā)揮了中醫(yī)的治療優(yōu)勢(shì)，清·徐大椿所言“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”，中藥貼敷療法作為中醫(yī)外治法之一，結(jié)合了中藥配伍之精妙和針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說之大成，臨證使用，效如桴鼓。腎衰方乃根據(jù)慢性腎臟病中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)將六味地黃湯與六君子湯化裁而成，涵蓋了對(duì)慢性腎臟病脾腎兩虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)主要病機(jī)特點(diǎn)的治療，兼顧先后天不足以及久病入絡(luò)之瘀象。

我科腎衰貼敷方僅菟絲子、佩蘭、紅花、延胡索4味中藥，但治療原則與方法同腎衰方相類似，即補(bǔ)益、化濁和活血。菟絲子入腎、脾、肝經(jīng)，為平補(bǔ)之藥，對(duì)溫補(bǔ)腎氣療效甚佳，且不燥烈滋膩;佩蘭為芳香化濁之要藥，入脾胃;紅花，入肝、心經(jīng)，為通經(jīng)活血之要藥，佩蘭、紅花配伍，濁瘀共除，以求邪去正安。方中加入延胡索，主要借其行氣止痛之效，對(duì)慢性腎臟病患者腰痛、骨痛、胃痛等疼痛起到輔助止痛的作用。貼敷穴位同樣為兼顧慢性腎臟病病機(jī)而設(shè)，雙側(cè)脾腎二俞，《難經(jīng)》云“陰病行陽……故令募在陰，俞在陽”，遵《素問·陰陽應(yīng)象大論》“從陽引陰”之道，今取脾腎二俞以補(bǔ)益脾腎，先后天共資。三陰交乃調(diào)攝肝脾腎三臟之要穴，為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，對(duì)肝脾腎均有調(diào)補(bǔ)作用。穴位貼敷與內(nèi)服中藥湯劑可達(dá)到協(xié)同補(bǔ)瀉的效果。

腎衰方亦補(bǔ)亦泄，由六味地黃湯與六君子湯化裁而成。以參、芪為君，相須為用，大補(bǔ)元?dú)狻３家匝a(bǔ)益脾腎與芳香泄?jié)嶂畡Ａ兜攸S湯是補(bǔ)腎的著名方劑，腎衰方主要借鑒了六味地黃湯平補(bǔ)的制方特點(diǎn)，而非側(cè)重滋陰。在主要癥狀改善情況來看，倦怠乏力及腰酸膝軟癥狀的改善即為補(bǔ)益作用的體現(xiàn)，在慢性腎衰早、中期，正氣漸衰，濁邪未盛，因此當(dāng)以補(bǔ)益為主，輔以泄?jié)帷Ａ訙窃谒木訙幕A(chǔ)上加入了陳皮、半夏兩味藥而成，不燥不烈，取“君子致中和”之意，符合慢性腎臟病清補(bǔ)以防滋膩之原則，同時(shí)加大了健脾祛濕之力;佐以藿香、佩蘭、砂仁，同入中焦脾胃，與六君子湯協(xié)同健脾利濕、芳香化濁;丹參、大黃、牡丹皮同入血分，涼血活血，使瘀去絡(luò)通［4］。全方兼顧脾腎雙補(bǔ)以及濕、毒、瘀共除，集扶正、祛邪于一方中。從觀察結(jié)果可看出，腎衰方對(duì)慢性腎臟病中晚期者具有更明顯的降氮及改善消化道癥狀的作用，推測(cè)可能與方劑中利濕泄?jié)峄鲋畡┫嚓P(guān)。腎衰方能夠扶正祛邪，對(duì)消化道癥狀具有較理想的療效，彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的不足。

現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)六味地黃丸在腎臟病領(lǐng)域的研究成果較為豐富，實(shí)驗(yàn)證明，六味地黃丸可以通過減少腎小管-間質(zhì)區(qū) HIF-1α、CTGF［3］等促纖維化因子基因表達(dá)、調(diào)節(jié)血液中 ET及 NO水平［5］、調(diào)節(jié) MMP-2/TIMP-2蛋白表達(dá)及減少ECM沉積［6-7］來緩解腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程。而六君子湯可通過提高空腹血漿胃動(dòng)素、胃泌素等腸道激素來改善消化不良癥狀［8-9］，還可通過提高脾臟淋巴細(xì)胞增殖能力和NK細(xì)胞活性來提高免疫力［10-11］。總體來說，中藥內(nèi)外聯(lián)合治療方法給慢性腎臟病的治療帶來了新的思路和途徑，在取得一定療效的同時(shí)，仍存在許多不足和可供開發(fā)的空間，尚需在提高貼敷透皮吸收度和中藥湯劑有效成分提純方面進(jìn)行更多的研究。

［1］Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey［J］.Lancet，2012，379(9818):815-822.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:167.

［3］唐群，何澤云，陳麗，等.六味地黃湯對(duì)慢性腎衰大鼠腎組織中HIF-1α、CTGF表達(dá)的影響［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29(4):342-346.

［4］任飛，周家俊.活腎通絡(luò)方改善慢性腎衰患者致纖維化因子臨床研究［J］.吉林中醫(yī)藥，2013，33(10):1022-1024.

［5］羅俊華，曹秋實(shí)，王林群.加減六味地黃湯對(duì)多柔比星腎病大鼠療效及內(nèi)皮素-1和一氧化氮表達(dá)的影響［J］.中國藥師，2014，17(1):14-16.

［6］曾海飛，何澤云，徐琴，等.六味地黃湯對(duì)5/6腎切除大鼠MMP-2、TIMP-2表達(dá)的影響［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33(7):13-17，29.

［7］李萬斌，何澤云.六味地黃丸延緩5/6腎切除大鼠腎組織纖維化研究［J］.中國藥師，2009，12(4):411-413.

［8］張仲林，臧志和，鐘玲，等.六君子湯對(duì)脾虛證大鼠胃腸激素影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中成藥，2010，32(4):659-661.

［9］傅克模，莫耘松，王永亮.香砂六君子湯對(duì)糖尿病胃輕癱患者血清胃動(dòng)素和胃泌素水平的影響及療效觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(3):108-110.

［10］劉智勤，陳鵲汀，朱惠學(xué)，等.六君子湯對(duì)阿霉素增效減毒作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32(3):191-193，198.

［11］劉小云，張常然，牛媛媛，等.中藥六君子湯對(duì)慢性支氣管炎模型大鼠細(xì)胞免疫功能的影響［J］.中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2009，29(11):975.