宣痹湯合三妙散治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證45例

張建華，姜小帆

(1.大荔縣醫(yī)院，陜西渭南714000;2.陜西省人民醫(yī)院，西安710068)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以慢性、進(jìn)行性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫?。?］。在我國(guó)患病率為0.3%～0.6%，可發(fā)生于任何年齡，且隨著年齡的增加，患病率有升高的趨勢(shì)［2］。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎方面取得可喜進(jìn)展，本研究采用國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科痹(類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)協(xié)作組制定的診療方案，治療45例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬濕熱痹阻證患者，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于大荔縣醫(yī)院門(mén)診及住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組45例和對(duì)照組30例。治療組男11例，女34例，年齡28～72歲，平均(53.24±11.56)歲，病程18～72個(gè)月，平均(45.80±16.08)個(gè)月。對(duì)照組男7例，女23例，年齡30～73歲，平均(53.70±13.56)歲，病程12～70個(gè)月，平均(42.80±16.69)個(gè)月。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:晨僵至少持續(xù)1 h(病程≥6周);3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎(病程≥6周);手腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)炎(病程≥6周);對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎(病程≥6周);皮下結(jié)節(jié);手X線改變;類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。以上7項(xiàng)滿足4項(xiàng)，并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］:痹由風(fēng)寒濕邪客于關(guān)節(jié)，氣血痹阻，導(dǎo)致以小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵為特點(diǎn)。濕熱痹阻證:關(guān)節(jié)腫痛，觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，煩悶不安，或有發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

1.3 治療方法 對(duì)照組予甲氨喋呤片10 mg/次，口服，每周1次，來(lái)氟米特片10 mg/次，1次/d，口服。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予宣痹湯合三妙散(防己15 g，羌活 9 g，萆15 g，滑石粉 20 g，薏苡仁 15 g，青風(fēng)藤9 g，蒼術(shù)12 g，黃柏 12 g，牛膝 15 g，連翹 15 g，金銀花15 g，赤芍15 g)，中藥免煎顆粒劑，1劑/d，2次/d，口服。2組療程為12周，治療1個(gè)療程后判定療效。

1.4 觀察指標(biāo) 療效性指標(biāo):主要癥狀(關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹)、主要體征(關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)。安全性指標(biāo):觀察治療前后血、尿常規(guī)，肝(ALT、AST)、腎功能(BUN、Cr)，心電圖。并及時(shí)記錄不良反應(yīng)及處理方法。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥狀/體征評(píng)價(jià)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科痹協(xié)作組制定的中醫(yī)診療方案。分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)，采用主要癥狀和體征積分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。1)關(guān)節(jié)疼痛。0分:關(guān)節(jié)不疼或疼痛消失;2分:疼痛輕，尚能忍受，或僅勞累或天氣變化時(shí)疼痛，基本不影響工作;4分:疼痛較重，工作和休息均受到影響;6分:疼痛嚴(yán)重，難以忍受，嚴(yán)重影響休息和工作，需配合使用止痛藥物。2)關(guān)節(jié)腫脹。0分:關(guān)節(jié)無(wú)腫脹或腫脹消失;2分:關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)志仍明顯;4分:關(guān)節(jié)中度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo)志不明顯;6分:關(guān)節(jié)重度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹甚，皮膚緊，骨標(biāo)志消失。3)關(guān)節(jié)壓痛。0分:關(guān)節(jié)無(wú)壓痛或壓痛消失;1分:輕度壓痛，患者稱(chēng)有痛;2分:中度壓痛，患者尚能忍受，皺眉不適等;3分:重度壓痛，痛不可觸、壓擠關(guān)節(jié)時(shí)患者很痛，將手或肢體抽回。4)關(guān)節(jié)屈伸不利。0分:關(guān)節(jié)活動(dòng)正常;1分:關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少＜1/3;2分:關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少≥1/3;3分:關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少≥1/2，甚或僵直。5)晨僵。0分:無(wú);1分:晨僵＜1 h;2分:晨僵≥1 h;3分:晨僵＞2 h。臨床緩解:中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，癥狀積分減少≥70%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，癥狀積分減少≥50%;有效:中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥20%;無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀無(wú)改善，甚或加重，癥狀積分減少不足20%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn);2組等級(jí)計(jì)數(shù)指標(biāo)的比較用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布者用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為73.33%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后2組在關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、屈伸不利、晨僵情況方面均得到明顯改善(P＜0.05或P＜0.01)。治療組在改善關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后的主要癥狀和體征積分情況比較 分

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較(±s)

表2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較(±s)

注:與本組治療前比較，##P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，△△P＜0.01

組 別 例數(shù)CRP/(mg/L)ESR/(mm/h)RF/(IU/mL)治療組 治療前 4534.11 ±7.54 60.04 ±14.78 73.96 ±15.27治療后 11.64 ±3.96##△△26.07 ± 8.59##△△ 34.00 ± 8.52##對(duì)照組 治療前 3033.60 ±8.41 62.23 ±14.87 72.87 ±16.03治療后 17.77 ±4.31## 33.63 ± 8.63# 34.30 ± 8.42##

2.3 安全性指標(biāo)比較 治療組發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞降低2例，肝功能指標(biāo)異常2例，胃腸道反應(yīng)2例，過(guò)敏反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.56%;對(duì)照組發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞降低1例，肝功能指標(biāo)異常1例，胃腸道反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，對(duì)癥處理后均改善，堅(jiān)持用藥。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“痹證”范疇，對(duì)其癥狀、病因病機(jī)及治療、預(yù)后的認(rèn)識(shí)最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”?！督饏T要略》進(jìn)一步提出“經(jīng)熱則痹”的觀點(diǎn)，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》痹癥理論的有益補(bǔ)充。吳鞠通《溫病條辨·卷二·濕溫》［5］中記載痹“大抵不越寒熱兩條、虛實(shí)異治?！闭J(rèn)為痹證以寒、熱、虛、實(shí)為辨證大綱，其中“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之。”正是濕熱痹。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)濕熱痹阻是本病活動(dòng)期的核心病機(jī)及主要證型的認(rèn)識(shí)已達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為痹證的基本病機(jī)是“閉”，“通”是痹證的主要治法［6］，因此以清熱利濕、清熱解毒、清熱活血法等組方。吳氏從風(fēng)、濕、熱的病因入手，配伍而成宣痹湯。本研究在宣痹湯、三妙散基礎(chǔ)上組方選藥，其中以防己為主，針對(duì)濕熱痹的核心病位在肌表和臟腑之間的經(jīng)絡(luò)，入經(jīng)絡(luò)而祛經(jīng)絡(luò)之濕，通痹止痛;配伍羌活、萆祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，萆并善利濕而分清祛濁;滑石善清熱中之濕;薏苡仁淡滲利濕，青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，共引濕熱從小便而解，使?jié)裥袩崛?更用三妙散清熱燥濕，懷牛膝引藥下行，祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、利關(guān)節(jié)，加強(qiáng)祛除下焦?jié)駸嶂?并以金銀花、連翹瀉火、清熱解毒，助解骨節(jié)熱熾煩痛;赤芍活血化瘀通絡(luò)，涼血消腫止痛。全方用藥，祛風(fēng)除濕清熱、宣痹通絡(luò)止痛俱備，分消走泄，配伍周密妥當(dāng)，多屬吳氏治療濕熱痹的核心藥物［7］。

［1］栗占國(guó)，張奉春，鮑春德.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

［2］蔡輝，姚茹冰，郭郡浩.新編風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:265.

［3］Clegg D O，Ward J R.Diagnostic criteria in rheumatoid arthritis［J］.Scandinavian Journal of Rheumatology，1987，16(S65):3-11.

［4］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1987:24-28.

［5］李劉坤.吳鞠通醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005:65-66.

［6］辛永洙.痹證的臨床用藥體會(huì)［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25(6):880.

［7］黃圣文，徐愿，宋乃光.吳鞠通治濕熱痹方藥簡(jiǎn)析［J］.吉林中醫(yī)藥，2009，29(6):545-546.