藏區“9+3”護理專業學生臨床教學模式的應用效果

周 影 王效惠 程予波

1.瀘州醫學院附屬成都三六三醫院腫瘤科，四川成都 610041；2.瀘州醫學院附屬成都三六三醫院護理部，四川成都 610041

四川省于2009 年全面實施藏區“9+3”免費教育計劃，即藏區初中學歷學生到內地重點中職學校免費學習，接受高質量的職業教育。這是四川省委、省政府為藏區經濟社會發展培養高素質勞動者和技能型人才，為社會主義新牧區建設提供人才和智力支持的重要舉措[1]。自該項目啟動以來，瀘州醫學院附屬成都三六三醫院（以下簡稱“我院”）已接受了兩批次藏區“9+3”護理專業實習生的臨床教學工作。經過兩年多的教學活動，積累了一定的臨床教學管理經驗，形成了相關的教學管理模式，取得了良好的效果，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象及分組

將2011～2012 年在我院實習的9 名藏區“9+3”護理專業實習生作為對照組，將2012～2013 年在我院實習的10 名藏區“9+3”護理專業實習生作為實驗組；兩組學生均為女生，年齡17～24 歲，其中羌族2 人，藏族13 人，漢族3 人，回族1 人；兩組學生在進入臨床實習前均進行了相同的基礎知識理論和操作考核。實驗組和對照組學生在年齡、基礎成績等方面差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組學生一般資料比較（±s）

表1 兩組學生一般資料比較（±s）

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1.2 方法

根據學校教學大綱要求安排學生的臨床實習，輪轉的科室包括內科、外科、婦科、手術室、急診及ICU等。兩組學生所輪轉的科室及科室指定的“一對一”藏區“9+3”臨床帶教老師相同。在進入臨床實習前，兩組學生均經過了護理部的統一崗前培訓：包括禮儀、院感防控、壓瘡防護、常用的基礎護理理論及操作（生命體征監測、晨晚間護理、輸液、心肺復蘇等）培訓，且需通過崗前理論和操作考核后才能進入臨床實習。對照組實施常規的師生“一對一”臨床教學模式：即跟定帶教老師輪班，教學計劃和內容同其他內地非藏區“9+3”學生。 實驗組在教學模式實施前，召開了教師座談會，對指定的帶教老師進行培訓，確保每位帶教老師都清楚教學計劃的實施方案，并掌握了相關的教學方法。 實驗組的教學模式是在前期研究[2-3]的基礎上，結合學生及老師的訪談、召開教學座談會等形式收集其對教學工作的反饋，查閱相關文獻，在對照組臨床教學模式的基礎上加以改進，形成的相關教學路徑：①科室針對藏區“9+3”學生設有護患溝通培訓課程，根據科室的病種及患病群體編排具體的護患溝通情景，如專科疾病的健康教育、出入院指導、護患矛盾對話場景等內容，讓學生輪流扮演患者和護士的角色。 ②在課程設置和安排上，要求帶教老師以護理基礎內容為主，結合專科知識，制訂藏區“9+3”學生的教學計劃，細化到每周的教學內容安排和教學目標，再由護理部統籌調整各科室的教學計劃，科室循序漸進、有重點地實施教學工作。 在教學方法上，要求老師更多地使用引導法、案例教學、圖示教學、現場演練等形象教學法，幫助其記憶和理解教學內容。③要求藏區“9+3”護生撰寫實習周記，記錄收獲、心得等，及時交給帶教老師查閱并給予反饋。 ④將1 名內地護生與1 名藏區“9+3”護生搭配組合成“一幫一”的學生幫扶對子，以小組合作的形式讓藏區“9+3”學生參與患者管理，要求學生全程參與所管患者的治療和護理，并共同參與完成一份整體護理病例。

1.3 教學效果評價

每個科室實習結束時由護理部統一進行評教、評學調查。 由帶教老師對藏區“9+3”學生的實習情況進行評價，采用百分制表格式評分法，評價內容為實習態度與行為20 分，臨床能力40 分（溝通能力、處理事務能力），知識技能的掌握情況40 分（平時、出科理論與操作成績）；由學生對科室臨床教學工作（教學內容、教學形式、教學能力）滿意度進行評價，采用5 分制，評價等級為“非常滿意”、“滿意”、“比較滿意”、“一般滿意”、“不滿意”。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組學生的學習態度與行為、知識技能、臨床能力評分高于對照組的學生， 實驗組學生對臨床教學工作的滿意度高于對照組學生，差異有統計學意義（P ＜0.05 或P < 0.01）。 見表2。

表2 兩組學生實習效果及教學工作滿意度的比較（分，±s）

表2 兩組學生實習效果及教學工作滿意度的比較（分，±s）

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3 討論

3.1 實驗組的教學模式有利于提高學生學習的效率

藏區“9+3”學生來自于藏區各個縣，教學條件相對內地差，學生文化基礎比較薄弱，自學能力欠佳，學習心理上易出現低自我效能感[4]，因此針對該群體學生的特點，結合學生的教學需求，實驗組從教學內容的側重點、教學形式的多樣化、合作式學習等方面進行了改進，結果顯示實驗組學生的知識技能得分高于對照組（P ＜0.01），說明實驗組的教學模式有利于提高藏區“9+3”學生的學習效果，提高其對知識和技能的掌握能力。

3.1.1 在教學內容上，針對學生醫學基礎知識較差、對知識點多停留在識記的階段、深入理解能力較差的特點，實驗組更著重護理學基礎內容的教學。 在平時和出科考核中，帶教老師多采用抽問、講授、示范等形式，幫助學生鞏固和提高其護理學基礎知識；在學生入科時，為學生講解和示范所輪轉科室常用的一些基本操作，如輸液、心電監護、霧化吸入等。 護理學基礎注重臨床實踐，其突出特點是“以就業為導向，以能力為本位，以掌握技能為核心”，對培養和提高中職護生技能具有重要作用[5]。 護理學基礎知識雖然相對專科知識比較簡單，但與專科知識緊密相關，因此強化相關知識的學習可以增加學生學習的信心，減少學習的挫敗感，從而增強其對專業知識的理解能力。 針對藏區“9+3”學生動手能力強，操作興趣濃厚的特點[2]，積極為學生創造更多的機會參與臨床實踐。獨立完成一項操作所帶來的信心和喜悅，對學生來說是一種很好的激勵，鼓勵其完成簡單的操作，對其合格的表現給予及時反饋和表揚。 在專科疾病護理知識的教學上，依據學生深入理解差的特點，對教學內容作了一定取舍和簡化，更注重實用性和技能性，采用以護理措施及健康教育作為重點內容，使學生對專科知識的掌握更有針對性和實用性，避免了一些較難理解的醫學內容的干擾，比如針對腫瘤化療患者的護理，著重講解常用化療藥物的觀察要點、患者的健康教育要點等，略去了化療藥物作用機制等較難理解的內容。

3.1.2 教學形式上多樣化，考慮到藏區“9+3”學生抽象思維及邏輯思維能力較差的特點，尤其對一些較難理解的知識點或概念，采用圖示法、案例法[6]、現場演練等形象教學法，使護生在直觀、形象的教學環境中運用知識、掌握知識，加深其對系統理論的深刻理解。比如針對不良事件的認知，采用案例討論等方法加深其對相關概念的理解。 在教學中融入任務驅動法的理念，將學生需要掌握的知識，融入具體工作任務中，通過解決問題掌握知識，在實際操作中體會知識要點，提高護生對實際操作的感性認識，激發學習的興趣與效率[4]。 比如對靜脈輸液的掌握，除了掌握操作的要點，還需要處理排氣、漏液、外滲等靜脈輸液中常遇到的問題。

3.1.3 為幫助學生盡快融入到實習團隊中，除了安排其參加內地學生的集中教學外，還有指定帶教老師的個別輔導，以及內地學生“一幫一”的小組合作式學習。 從老師指導、學生互助兩方面，加強藏區“9+3”學生與老師、同學之間的溝通、交流和學習，克服單一學習的不足，彌補集中教學中師生間單向溝通不暢的缺陷。研究表明，小組合作式的學習能幫助藏區“9+3”學生提高學習動機，提高其自信心和解決問題的能力，促進學生人際溝通能力的改善[7]。 比如讓1 名內地護生與1 名藏區“9+3”護生搭配組合成的對子共同參與完成分管患者的護理工作，共同完成一份整體護理病歷，這種合作式的學習在無形中增強了學生之間互相傾聽、友愛互助的情感，雙方共同提高和進步。

3.2 實驗組的教學模式有利于提高學生的溝通能力

本次研究表明實驗組臨床能力（溝通能力和處理事務的能力）得分高于對照組（P ＜0.01）。護患溝通是護理教育及臨床實習的一項重要內容，是臨床護理工作中必不可少的基本技能[8]，然而護生在臨床工作中遭遇護患溝通障礙問題的現象普遍存在[9]，對其心理、實習以及臨床工作的開展造成不良影響，也是影響患者滿意度和形成醫療糾紛隱患的重要因素[10-11]。 而藏區“9+3”這一群體由于其特殊性，仍然存在相同甚至更甚的護患溝通障礙問題。 藏區“9+3”學生由于身處異鄉，語言和文化習俗有所不同，大多靦腆、性格趨于內向，不善言談[12]；思維習慣、生活習慣與內地學生有很大差異[13]，以往的研究還發現，藏族護生在軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、敵對、偏執、精神病性因子得分高于漢族護生[14]，再加上部分藏區學生漢語能力有限、專業知識缺乏，在溝通中常處于被動狀態，他們通常不知道該如何與患者進行有效的交流[2]。 實驗組采用了溝通情景模擬培訓法，根據專科特點及病患群體，讓學生排演不同的溝通場景，體會作為護士和患者雙方面的感受，使學生對護患溝通有了初步感性的認識，當在工作中遇到類似的場景時，學生不再感到手足無措。研究表明溝通情景模擬培訓法可以增強學生與他人溝通的信心和能力，同時增強了移情能力，學會了換位思考[15-16]。另外由于我院藏區患者就診在全院患者總數中占有一定的比例，學生在實習過程中會不同程度接觸到來自藏區的患者，在臨床工作中帶教老師也會利用學生的語言優勢以及其與有著相同文化背景的藏區患者交流的信心[2]，有意或無意讓學生承擔起部分藏區患者的翻譯和溝通者的角色，鍛煉其護患溝通的能力。

3.3 實驗組的教學模式有利于提高學生處理事務的能力

實驗組學生臨床能力得分高于對照組（P ＜0.01），也說明學生的臨床應變能力、處理臨床事務的能力較高。注重培養學生臨床觀察和處理事務的能力是臨床教學的重要內容之一，這種能力的培養主要是通過學生與患者的接觸，結合病情觀察與自己的專業知識的基礎上做出判斷，找到和發現處理臨床事件的方法。實驗組采取的方式是學生責任制護理教學和書寫實習周記。研究表明分管病患的責任制護理教學有利于激發學生的積極能動性，增強其臨床綜合處理能力[17-18]。學生參與患者管理，在帶教老師的指導下以及結對學生的幫助下，對分管的患者全面負責，包括生活照顧、病情觀察、治療、護理、健康指導等，帶教老師指導其運用護理程序對所分管患者情況進行全面評估，從而啟發學生在整體掌握患者疾病狀況的基礎上，培養出主動思維和觀察的能力。 由于有自己分管的病患，學生的責任心增強，他們會主動深入病房，主動關心患者，思考臨床現象的原因，主動想辦法解決問題。在此基礎上，老師指導學生書寫整體護理病歷，啟發學生思考患者存在哪些主要的護理問題，可能出現哪些并發癥，如何做簡單的健康指導，對學生的資料收集能力、觀察能力和綜合分析能力也是一種鍛煉。 這種分管病患的責任制護理教學能幫助學生樹立整體服務于患者的思想，而不會將護理工作局限于打針、輸液、發藥等這些簡單、機械的操作，同時提高學生解決問題的能力。 在實習周記的書寫過程中，學生通過記錄臨床實習中的經歷、觀察、體會和感受，能夠主動反思自己在臨床工作中存在的不足、困惑，分析臨床事件，總結經驗教訓，結合老師的反饋，發現自己的優勢，糾正自己的行為，同時明確下一步學習目標。 多項研究表明[19-21]，師生通過反思周記或日記的溝通，有助于教學相長，幫助老師發現學生的問題和教學改進的方向，同時有利于護生學生職業情感的培養和解決問題能力的提高。

3.4 實驗組的教學模式有利于提高學生對教學工作的滿意度

實驗組學生對教學工作的滿意度高于對照組學生（P ＜0.01）。 學生對教學工作的滿意度從側面反映了其對教學工作的認同度，以及學生的教學需求在實習過程中的滿足程度[22]，而對教學工作的認可能增強學生對專業的認同與興趣，從而影響學生的專業態度及未來從事護理工作的信心。實驗組的教學模式更加體現以學生為主體，以學生的實習需求為導向，結合學生的特點設計教學方案，因而學生的滿意度更高。

針對藏區“9+3”護生這一特殊群體的教學，給醫院臨床護理教學管理工作帶來了新的挑戰，我院經過兩年來的教學活動探索出來的藏區“9+3”學生臨床教學模式在實踐中取得了較好的效果，有一定的借鑒作用。未來還將持續改進，不斷總結經驗，提高臨床教學質量，為藏區培養出更多合格的護理人員。

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