成都郊縣醫院臨床重點專科建設現狀調查

茍正先 陳 瑾 劉洪川 游建林 蒲 川 夏 曉 文 芳 陳啟勛▲

1.四川省雙流縣第二人民醫院，四川雙流 610213；2.重慶醫科大學公共衛生與管理學院醫學與社會發展研究中心，重慶 400016

2010年起原衛生部推出了國家臨床重點專科建設項目，歷時3年余已完成4輪共計41個專科、亞專科項目的準入評估[1]，有力地推動了項目所在醫院臨床技術水平和醫療服務能力的提高。隨著醫藥衛生體制改革的深入和縣級公立醫院綜合改革的實施，作為縣域內醫療衛生中心和農村三級醫療服務網絡龍頭的縣級醫院[2]，臨床重點專科建設是提高其疑難重癥診治水平和醫療服務能力的關鍵措施。因此，調查分析四川省成都市郊縣22家縣級公立綜合醫院的臨床重點專科建設情況，對于縣級醫院做好臨床重點專科建設，提高縣級醫院醫療服務能力和縣域內就診率，滿足縣域居民的看病就醫需求有著重要的現實意義。

1 對象與方法

1.1 對象

四川省成都市郊縣（除青羊區、錦江區、金牛區、成華區、武侯區、高新區6個主城區外）22家縣級公立綜合醫院，包括5家三級乙等醫院，11家二級甲等醫院，6家二級乙等醫院。

1.2 方法

課題組于2013年8～12月采用下列方法對四川省成都市郊縣22家縣級公立綜合醫院臨床重點專科建設情況進行研究。①文獻分析：廣泛收集國家及各地方有關臨床重點專科建設管理和評估標準的文獻，為縣級醫院臨床重點專科建設管理和考核評審提供依據。②問卷調查：采用自制調查問卷，對四川省成都市郊縣22家縣級公立綜合醫院的臨床重點專科建設情況進行普查。③定性訪談：根據擬定的訪談提綱隨機對四川省成都市郊縣醫院院長、副院長、職能科長、臨床重點專科所在科室負責人和學科帶頭人進行訪談，收集其對縣級醫院開展臨床重點專科建設的建議。④焦點小組討論：召集課題組成員舉行討論會，對臨床重點專科建設的焦點問題進行頭腦風暴，收集課題組成員的意見。⑤統計分析：采用雙核對錄入方式進行數據錄入，使用SPSS 17.0進行描述性分析。

2 結果

課題組發放調查表22份，回收調查表22份，回收率為100%；有效調查表22份，有效率為100%。

2.1 臨床重點專科的總體情況

22家縣級公立綜合醫院中有14家醫院 （占醫院總數的63.64%）共建設了69個臨床重點專科（含省、市、縣、院4級）。開展臨床重點專科建設的各級醫院為5家三級乙等醫院（占三級乙等醫院總數的100.00%），8家二級甲等醫院（占二級甲等醫院總數的72.73%），1家二級乙等醫院（占二級乙等醫院總數的16.67%）。成都市郊縣醫院的69個臨床重點專科在各級醫院的數量分布情況見表1。

表1 臨床重點專科在各級醫院的數量分布情況

2.2 臨床重點專科的專業分布

臨床重點專科數量排名前5位的專業分別是骨科、普外科、心血管內科、呼吸內科、消化內科。見表2。統計訪談結果，成都市郊縣醫院將骨科、普外科、心血管內科、呼吸內科、消化內科二級專業獨立設置為一個臨床科室的比例分別是68.18%、54.55%、45.45%、40.91%、31.82%；成都市郊縣醫院將神經內科、神經外科、泌尿外科、內分泌科、腎病學二級專業獨立設置為一個臨床科室的比例分別是17.20%、13.16%、10.59%、4.88%、6.36%。

表2 臨床重點專科的專業分布情況

2.3 臨床重點專科的分級情況

成都市郊縣醫院的臨床重點專科分為省級臨床重點專科建設項目、市級臨床重點專科建設項目、縣級臨床重點專科和院級臨床重點專科4級，目前暫無國家級臨床重點專科建設項目。成都市郊縣醫院的69個臨床重點專科分級情況見表3。

表3 臨床重點專科的分級情況

2.3.1 省級臨床重點專科建設項目 四川省的臨床重點專科建設項目根據評審得分高低又分為甲、乙兩個層次，成都市郊縣醫院的5個省級臨床重點專科建設項目所在醫院、專業、層次、資助經費、批準立項時間見表4。

表4 省級臨床重點專科建設項目分布情況

2.3.2 市級臨床重點專科建設項目 成都市郊縣醫院的4個市級臨床重點專科建設項目所在醫院、專業、資助經費、批準立項時間見表5。

表5 市級臨床重點專科建設項目分布情況

2.3.3 縣級臨床重點專科 成都市郊縣醫院的縣級臨床重點專科共29個，分布在11個縣（區）的11家醫院。訪談發現，14個縣（區）中，只有1個縣制定了臨床重點專科發展規劃，有10個縣提出要開展臨床重點專科建設，有3個縣至今未提出要開展臨床重點專科建設，而且各縣（區）衛生局對縣級臨床重點專科的建設管理和考核評審也不相同。11個開展臨床重點專科建設的縣（區）中，僅有郫縣衛生局制定了縣級臨床重點專科建設管理辦法和評估指標體系，并對郫縣的臨床重點專科定期進行考核評估，達到驗收標準的予以發文公布和授牌。新都區衛生局用成都市醫學重點學科評估指標體系來遴選新都區的臨床重點專科，評估總分要求比市級重點專科低。金堂縣衛生局用四川省臨床重點專科建設項目評估體系來評審金堂縣的臨床重點專科，達標分數由申報醫院自行確定，申報縣級臨床重點專科的醫院將評選出的臨床重點專科報給金堂縣衛生局備案即可。其他8個縣（區）衛生局既沒有制定縣級臨床重點專科的管理辦法和評估標準，也沒有按照一定的評估標準進行考核評估，僅僅由申報醫院向縣衛生局申請，縣衛生局下發文件批準或予以備案，即成為縣級臨床重點專科。

2.3.4 院級臨床重點專科 成都市郊縣醫院的院級臨床重點專科共31個，分布在11個縣（區）的12家醫院。訪談發現，院級臨床重點專科的產生方式有3種，44.12%的由院方直接指定，38.24%的運用省級或市級臨床重點專科評估標準來遴選，17.64%的由臨床科室主動提出申請。院級臨床重點專科的認定形式，49.25%由醫院下發文件，26.31%由醫院行文公布并授予牌匾，17.84%由醫院辦公會討論同意，6.6%僅在醫院宣傳資料或科室簡介欄中予以說明。

3 討論

3.1 省市級臨床重點專科建設起步晚，數量少

成都市郊縣22家縣級公立綜合醫院中，有6家醫院（占醫院總數的27.27%）共建設了省市級臨床重點專科建設項目9個（占臨床重點專科總數的13.05%），其中省級臨床重點專科建設項目5個（占臨床重點專科總數的7.25%）、市級臨床重點專科建設項目4個（占臨床重點專科總數的5.8%）。市級臨床重點專科最早被批準立項是在2010年，至2013年底僅有1個建設項目進行了驗收評審；省級臨床重點專科最早被批準立項是在2012年，均未到驗收評審時間。這些都說明了成都市郊縣醫院開始建設省市級臨床重點專科的時間比較晚，起步比較遲，而且省市級臨床重點專科的數量明顯偏少，這種現狀使得臨床重點專科不能起到應有的能力輻射和技術帶動作用。

3.2 一個臨床科室由多個專業組成的模式不利于臨床重點專科建設

從調查結果可以看出，一個專業單獨設置為一個臨床科室成為臨床重點專科的比例較高。因為這樣的臨床科室管理規范，人才梯隊建設合理，醫療技術水平較高，在本區域內有較好的病員基礎和社會美譽度。由于多方面的原因，目前成都市絕大多數郊縣醫院高層次技術人才少、醫療技術水平低、醫療服務能力弱、臨床科室設置模式存在問題[3-6]，一個臨床科室由2～3個專業組成的現象非常普遍。雖然各個專業都有自己的醫生隊伍，但是護理單元卻共用一個，病區的所有病床也未按專業分開管理，整個病區的查房、值班及很多業務活動都在一起進行。訪談結果也證實，一個臨床科室由多個專業組成的模式嚴重影響了臨床重點專科的建設和發展。

3.3 缺乏縣級臨床重點專科和院級臨床重點專科的建設管理經驗

由于歷史原因，縣級臨床重點專科和院級臨床重點專科建設沒有成功的模式可借鑒，因此，縣級醫院的臨床重點專科建設是在摸索中進行[7]。根據問卷調查和定性訪談得知，成都市絕大多數的縣級衛生行政主管部門和縣級醫院都沒有制定臨床重點專科發展規劃、管理制度以及評估標準，臨床重點專科的遴選方式、申報程序、定期考核、驗收評審等都沒有形成有效的機制，縣級臨床重點專科建設和院級臨床重點專科建設經驗缺乏、管理比較混亂[8]。這不僅說明了成都市縣級衛生行政主管部門和縣級醫院對臨床重點專科建設的重視不夠，而且也影響了省市級臨床重點專科的發展速度和建設數量。

3.4 建議

3.4.1 提高對臨床重點專科建設的認識，加強領導和投入 臨床重點專科建設是醫院建設和發展的主要內容，直接決定著醫院的醫療技術水平和服務質量，既是醫院建設中的一項根本性任務，也是一項帶動全院的基礎性工作[9]。成都市郊縣醫院要加強對臨床重點專科建設的領導，成立專門管理臨床重點專科建設的機構，指定專人負責協調解決臨床重點專科建設中遇到的問題和困難[10]。完善經費保障制度，按照醫院業務收入的0.6%～3%劃撥臨床重點專科建設經費，做到專款專用[11]，并對建設中的臨床重點專科給予政策傾斜，積極改善基礎條件，購置先進醫療設備，提高醫療技術水平，增強專科綜合實力[12]。

3.4.2 改變臨床科室的專業設置模式，為臨床重點專科建設奠定基礎 根據成都市郊縣醫院實際情況，可以考慮先將基礎較好、人員齊備、技術較高、病員較多的專業分離出來，單獨設置為一個臨床科室，為建設臨床重點專科打好基礎。其他基礎較差、人才缺乏、病員較少的多個弱小專業可暫時組合成綜合內科或綜合外科，除了共用一個護理單元外，各個專業分開管床、查房、排班、值班和開展各項業務活動，以利于各個專業的發展。待條件成熟后，才將成熟的專業分離出來獨立成為一個臨床科室，逐步過渡到每個臨床科室只有一個專業。這樣既規范了醫院的內部管理，科學設置了臨床科室，又有利于臨床重點專科的建設。

3.4.3 制訂適合縣級醫院的臨床重點專科評估標準，規范臨床重點專科的管理 嚴謹科學的評估考核機制，可以及時發現重點專科建設中的問題與不足、困難與機遇、成果與失誤[13]。因此，成都市郊縣醫院臨床重點專科建設的首要任務是從專科基礎、技術隊伍、服務能力、醫療質量、科研教學5個維度構建一套科學、合理、實用的縣級醫院臨床重點專科評估指標體系，用于臨床重點專科的遴選和評審[14]。成都市郊縣醫院要制定臨床重點專科發展規劃，健全臨床重點專科建設管理制度和獎勵機制[15]，培養和引進學科帶頭人，優化人才隊伍結構，先建設院級臨床重點專科，達到一定標準后再逐步建設縣級、市級、省級臨床重點專科，并對臨床重點專科建設實行動態管理[16]，嚴格考核評估，建立退出機制[17]。

[1]安寧波.國家臨床重點專科建設項目績效管理的思索與探討[J].現代醫院，2013，13（4）：1-3.

[2]國務院辦公廳.國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知（國辦發[2012]33號）[Z].2012-06-07.

[3]四川省衛生廳.四川省衛生廳關于公布2012年四川省醫學重點學科（實驗室）及重點專科建設項目評審結果的通知（川衛辦發[2012]651號）[Z].2012-10-10.

[4]四川省衛生廳.四川省衛生廳關于下達2013年第一批四川省醫學重點學科（實驗室）及重點專科建設項目的通知（川衛辦發[2013]408號）[Z].2013-09-24.

[5]成都市衛生局.成都市衛生局關于組織開展對成都市醫學重點學科（建設項目）進行年度考核的通知（成衛科教[2013]29號）[Z].2013-12-05.

[6]盧葦，姚健，王順和，等.基于SWOT分析的二甲醫院重點專科建設探討[J].中國衛生質量管理，2013，20（6）：57-59.

[7]宋俐.縣區級醫院重點學科建設中的困難與體會[J].中國醫藥導報，2011，8（28）：153-154.

[8]劉宇平，陳梁華，朱伯平，等.臨床重點專科建設存在的若干問題及解決思路[J].廣東科技，2013，11（22）：5-6.

[9]楊科元.試論醫院重點學科的建設[J].山西職工醫學院學報，2009，5（19）：99-100.

[10]張武軍，李禮安，陳旻湖，等.建設臨床重點專科提升醫院核心競爭力的實踐[J].現代醫院管理，2013，11（5）：5-7.

[11]劉永耀，曾勇，歐澤鴻，等.以臨床重點專科建設為抓手推動醫院穩步發展[J].現代醫院管理，2013，11（5）：8-10.

[12]鄒如政，段華汛，樂才文，等.地市級中醫院重點專科建設的難點及發展對策[J].中醫藥管理，2010，18（1）：17-18.

[13]甑繼革，彭霞，洪躍輝，等.淺議醫學重點學科的建設與管理[J].中國醫院管理，2006，26（5）：45-47.

[14]湖北省衛生廳.湖北省衛生廳關于印發《2013年湖北省縣級醫院臨床重點專科評審工作方案》的通知[EB/OL].http：//www.hbws.gov.cn/detail/20130502090905000001.html.2013-05-02.

[15]劉廣東，吳佳佳，曹秀堂.加強臨床重點專科建設的實踐與思考[J].中國醫院，2013，17（1）：17-19.

[16]林加興，寧習源，曹瑞，等.以人才戰略推進國家臨床重點專科建設的實踐[J].現代醫院管理，2013，11（5）：2-4.

[17]山西省衛生和計劃生育委員會.山西省衛生和計劃生育委員會關于印發《山西省縣級醫院臨床重點專科建設方案（2014-2016年）》的通知（晉衛醫政[2014]14號）[Z].2014-04-03.