顱腦損傷患者凝血功能檢測的臨床分析

馬海峰 張 強青海省人民醫院神經外科，青海西寧 810007

在腦外科中，創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）十分常見,是嚴重威脅患者生命的疾病之一，會導致患者殘疾或者死亡[1]。顱腦損傷會激活機體的凝血系統，使機體處于高凝狀態，且繼發出現纖溶亢進，在高凝狀態下，患者的血液將呈現黏稠狀態，且流速緩慢，易形成血栓，容易出現循環障礙；而纖溶亢進狀態則會繼發出血[2]。這些都會進一步的加重患者的腦部損傷，影響患者的預后。有相關研究表示，死于顱腦損傷的患者，均有出現凝血功能過激化，且伴有DIC（disseminated intravascular coagulopathy）[3]。 針對這個事實，在救治顱腦損傷的患者時，需要對凝血功能和纖溶功能做出檢測[4]。為了能夠更好地了解這一現象，青海省人民醫院（以下簡稱“我院”）進行了相關的研究實驗，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇收集2010年1月～2014年3月我院神經外科收治的56例單純性顱腦損傷患者。其中男32例，女性患者24例；年齡28～58歲。入選標準：單純性顱腦損傷；入院時的格拉斯哥昏迷評分（GCS）低于13分[5]；患者頭顱CT檢查顯示確有腦挫裂傷；受傷后1 d內患者入院并及時采取血液樣本，進行凝血功能檢測分析。排除標準：處于經期；有肝臟疾病或者血液疾病病史等凝血功能障礙疾病；14 d內有進行抗凝治療；開放性或者復合顱腦損傷。56例單純性顱腦損傷患者中顱腦損傷由打擊傷造成的為11例，摔傷所致的為12例，交通事故導致的為33例。選取同期27例體檢健康者作為對照組。56例患者根據GCS評分分為兩組：輕中型組（GCS≤8 分），35 例；重型組（8 分＜GCS≤13分），21例。

1.2 血液樣本采集

在顱腦損傷患者入院后盡快（24 h內）行肘靜脈取血[6]。取對照組患者清晨空腹肘靜脈血。使用枸櫞酸鈉進行抗凝。盡快進行血漿分離，分析凝血參數，主要包括凝血酶原時間 （PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FBG）[7]。

1.3 檢測方法

采用日本SysmexCA-1500全自動凝血分析儀進行凝血功能分析。所用試劑包括檢測PT、APTT、TT和FBG分別的試劑盒，實驗操作按照參見試劑盒的說明書。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 20.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較不同程度顱腦損傷患者及健康人的凝血指標

對照組、輕中型組和重型組之間的凝血功能指標在PT、APTT和TT這三方面均呈增加的趨勢，3組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。重型組的FBG指低于對照組和輕中型組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同程度顱腦損傷患者及健康人的凝血指標對比（±s）

表1 不同程度顱腦損傷患者及健康人的凝血指標對比（±s）

注：PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間；FBG：纖維蛋白原

組別 例數 PT（s） APTT（s） TT（s） FBG（g/L）對照組輕中型組重型組F值P值27 35 21 13.47±1.36 13.85±1.23 16.43±2.99 25.01±3.89 26.43±3.94 30.53±4.36 17.02±0.82 17.32±1.65 18.15±1.45 3.48±1.52 3.47±1.89 2.34±1.18 13.22＜0.05 7.42＜0.05 5.45＜0.05 2.43＞0.05

2.2 不同預后患者的凝血功能情況

比較不同預后狀況的顱腦損傷患者入院時的凝血功能指標數據。預后良好的患者的PT、APTT、TT及FBG與預后不良的患者比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。 見表 2。

表2 不同預后的顱腦損傷患者入院時的凝血功能指標對比（±s）

表2 不同預后的顱腦損傷患者入院時的凝血功能指標對比（±s）

注：PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間；FBG：纖維蛋白原

預后情況 例數 PT（s） APTT（s） TT（s） FBG（g/L）預后良好預后不良P值38 18 12.43±0.62 15.93±1.21 32.01±3.42 44.07±4.02 17.65±1.84 19.47±1.36＜0.05＜0.05＜0.05 3.23±1.21 2.47±0.56＜0.05

3 討論

機體存在正常的凝血，抗凝以及纖溶現象來維持體內正常的血液循環。一旦平衡被打破，可能出現血栓或者是出血。顱腦出現損傷后，大腦組織中富含的凝血因子Ⅲ，組織因子（TF）等被大量激活，且顱腦在失去被破壞的血腦屏障的保護后，使得大量凝血物質進入，啟動凝血反應，造成凝血異常[8]。研究認為，血小板的下降，與顱腦損傷后，組織長期處于機械通風狀況下有關；而凝血酶原時間等指標的改變，始于機體多個系統的細胞壞死損傷有關[9]。此外，顱腦損傷可能會合并出現酸中毒，感染，缺氧等，以及血管內皮細胞受損，進一步促進高凝狀態的產生[10]。顱腦損傷除了激活凝血系統外，還后續地激發了纖溶系統，進而出現繼發性纖溶亢進，對腦部造成二次損傷。患者可能出現顱內血腫[11]。

本研究中，對于凝血系統功能的檢測主要依靠于凝血4項指標，主要包括的有PT、TT、APTT、FBG定量測定。結果顯示不同程度的顱腦損傷，凝血4項指標各不相同。有研究發現PT在GCS組中的差異不顯著，而在有無繼發性顱內血腫和外傷性腦梗死分組中則存在顯著差異；而APTT在GCS分組中和有無繼發性血腫以及外傷性腦栓塞分組中均無明顯差異[12]。此外，根據本研究發現患者的預后與凝血指標存在一定的聯系，凝血功能檢查較好的患者，預后也較好。

本研究結果顯示：凝血功能的檢測結果與顱腦損傷的嚴重程度、預后以及并發癥等存在關聯，但是亦有不穩定的狀況，有一些指標有不一致的表現。相同情況也出現在臨床工作中的一些急性顱腦損傷患者中，入院時凝血功能檢測正常，后期卻出現異常凝血[13-14]。現在對所有的血栓患者均進行BT、PLA、TT等檢測，但是缺少對于血栓前狀態診斷的敏感性和特異性，只能作為參考指標，需要找尋更為準確的指標物來進行檢測。例如血管內皮細胞，凝血因子，血小板，抗凝蛋白在外界損傷因素的作用下，活化或者代謝產生某些產物，例如D-Dimer可以作為纖溶系統激活標志物，較為穩定，如若其血漿水平明顯增高則可以表明繼發性纖溶系統的激活[15]。通過明確指標發現患者目前的凝血狀態，有助于后期的治療。

本研究中，研究組能夠及時地觀測患者顱腦損傷后的凝血功能的異常，在患者出現嚴重的顱腦損傷時，要有特定的觀察檢測，掌握好凝血狀況，以能夠正確的處理患者。此外還需要有特定的檢測指標，準確了解病情的變化，采取特定的救治手段，例如可以采取亞低溫來救治重度腦損傷患者，提高外科救治率，以及降低后期出現的殘疾率[15]。

[1]丁亞楠，徐格林，王冀偉.顱腦損傷患者早期凝血纖溶功能變化與遲發性顱內出血及預后的相關性探討[J].中國醫藥導報，2012，9（36）：68-69.

[2]劉少壯，郭兆剛，馬明.56例顱腦損傷后凝血功能變化的研究[J].中國急救與災害醫學雜志，2012，7（3）：233-235.

[3]李曉梅，田薇薇，田敏麗，等.凝血酶原時間及部分凝血活酶時間在顱腦損傷患者中的檢測價值[J].現代中西醫結合雜志，2012，12（10）：1109-1110.

[4]童武松，徐俊法，李高義，等.顱腦損傷后早期凝血-纖溶功能異常與進展性顱內出血關系的臨床研究[J].中國臨床神經外科雜志，2009，14（10）：589-591.

[5]王建，虞正權，陳海濤.急性顱腦損傷患者凝血功能異常的臨床意義[J].江蘇醫藥， 2012，38（22）：2730-2731.

[6]Sun Y，Wang J，Wu X，et al.Validating the incidence of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation in patients with traumatic brain injury-analysis of 242 cases[J].Br J Neurosurg，2011，25（3）：363-368.

[7]文世宏，黃武，劉科鋒，等.顱腦損傷術后遲發性顱內血腫 94 例臨床分析[J].重慶醫學，2009，38（14）：1814-1815.

[8]黃國兵，潘學武，曹盛生，等.顱腦損傷合并多發傷的預后影響因素分析及急診救治探討[J].中華神經醫學雜志，2013，12（8）：819-822.

[9]閻濤，蘇亦兵，史良，等.顱腦外傷后凝血功能與其預后的臨床研究[J].山西醫藥雜志，2013，42（12）：1401-1402.

[10]Unden J，Strandberg K，Malm J，et al.Explorative investigation of biomarkerd of brain damage and coagulation system activation in clinical stroke differentiation[J].J Neurol，2009，256（1）：72-77.

[11]裴兵兵，栗超躍，路鑫，等.應用小劑量重組人凝血因子Ⅶa治療單純性顱腦創傷性凝血功能障礙[J].中華醫學雜志，2013，93（23）：1780-1783.

[12]孫偉，姜艷輝，劉勇，等.顱內血腫開顱血腫清除術后遲發血腫與纖溶改變的臨床研究 [J].海南醫學院學報，2014，20（3）：391-393.

[13]劉旭，朱家偉，鄭濤，等.重型顱腦損傷急性期凝血功能變化及與預后的關系[J].中華創傷雜志，2012，28（9）：797-798.

[14]梁晉，祝捷，李建國，等.亞低溫對重型顱腦損傷患者凝血功能及預后的影響[J].中國中西醫結合急救雜志，2014，21（1）：18-21.

[15]戚佳飛，施小燕.急性顱腦外傷后凝血功能及 D-二聚體變化的研究[J].中國醫師雜志，2012，13（9）：1261-1263.