氯諾昔康片對痛風性關節炎鎮痛效果及安全性觀察

袁 智 牟 哲 袁裘文 朱讓騰 管敏昌

1.浙江省臺州市黃巖區城區社區衛生服務中心，浙江臺州 318020；2.浙江省臺州恩澤醫療中心集團路橋醫院，浙江臺州 318050

痛風是由于嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少所引起的一組疾病，由于尿酸鈉或尿酸結晶從超飽和的細胞外液沉積于組織所致的臨床綜合征。急性痛風性關節炎是痛風最常見的首發癥狀，其疼痛性質常為刀割或咬噬樣。目前，急性痛風性關節炎尚無根治的辦法，主要以對癥治療為主。國內資料顯示，痛風的患病率為0.15%～0.67%[1]。隨著人們飲食結構的變化，痛風發病率逐漸提高，并引起醫務及社會各界的高度重視。本研究應用氯諾昔康片治療痛風性關節炎，鎮痛效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

114例系浙江省黃巖區城區社區衛生服務中心骨科門診2010年10月～2013年10月收治的患者，所有病例均符合中華醫學會風濕病分會制訂的痛風性關節炎診斷標準[2]。年齡40～70歲，平均（54.53±13.58）歲，病程1～5個月。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，各57例。兩組年齡、性別、病程、發作次數等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合痛風性關節炎診斷標準；②排除合并有其他系統疾病如糖尿病、高血壓、腦血管意外等；③近1周內未使用針對痛風性關節炎的中、西醫治療藥物；④自愿并簽署知情同意書；⑤有良好的依從性。

1.3 排除標準[2]

①年齡在40歲以下，70歲以上者；②妊娠或哺乳期婦女；③對非甾體抗炎藥有嚴重過敏反應者；④心、肝、腎功能不全；⑤未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全，影響療效和安全性判斷者；⑥就診前已治療者；⑦同時應用其他藥物者；⑧有活動性消化道潰瘍病史或癥狀、哮喘患者；⑨血小板減少或凝血時間延長等血液病患者；⑩晚期關節重度畸、喪失勞動能力者。

1.4 治療方法

兩組患者均囑臥床休息，抬高患肢，避免過度勞累、緊張、受冷、受濕及關節損傷等誘發因素；飲足夠的水，保持每日尿量在2000 mL以上；碳酸氫鈉片1.0 g，每日3次進行堿化尿液；低嘌呤飲食，禁止飲酒，禁食肉湯、動物內臟等；取活動量為日常訓練負荷量的1/3，逐漸增加關節活動度。

對照組：布洛芬緩釋膠囊（0.3 g×20片，中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10900089）1粒/次，2次/d，療程2周；觀察組：氯諾昔康片（8 mg×6片，長春遠大國奧制藥有限公司，國藥準字H20070206）8～16 mg/次，2次/d，飯后服，療程2周。

1.5 療效評價標準[3]

①臨床控制：關節疼痛完全消失，受累關節活動自如，治療后總積分0～3分；②顯效：關節疼痛基本消失，僅余輕微關節疼痛或活動受限，治療后總積分減少2/3以上；③有效：關節疼痛改善，但活動仍受限，治療后總積分減少1/3～2/3；④無效：癥狀和體征無明顯改善，治療后總積分減少不足1/3。有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數×100%。

1.6 疼痛評分標準[4]

疼痛評定采用視覺模擬評分法（VAS），評分表上繪有1條標尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，＜3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差。

1.7 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）的形式表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后疼痛積分比較

治療前兩組疼痛積分比較，差異無統計學意義（t=0.45，P ＞ 0.05）；經治療后，兩組疼痛積分比較，差異有高度統計學意義（t=5.50，P＜0.01）。提示觀察組癥狀明顯較對照組改善。見表2。

表2 兩組治療前后疼痛積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后疼痛積分比較（分，±s）

組別 例數 治療前 治療后對照組觀察組57 57 6.63±2.34 6.84±2.58 3.94±1.19 2.76±1.27 t值 P值0.45＞0.05 5.50＜0.01

2.2 兩組治療2周后有效率比較

治療2周后，觀察組有效率明顯優于對照組，差異有高度統計學意義（χ2=20.178，P＜0.01）。 見表 3。

表3 兩組治療2周后有效率比較（例）

2.3 兩組不良反應比較

對照組腹痛3例，嘔吐2例；觀察組無出現腹痛，嘔吐1例。

3 討論

痛風是以具有自限性和劇烈疼痛為特點的無菌性炎癥，屬代謝性疾病。關節疼痛是痛風性關節炎的主要表現，好發于第1跖趾關節，也可首發累及踝、膝等大關節，為風濕性疾病的范疇[5]。痛風的發生是由于關節內尿酸濃度過飽和形成結晶，當尿酸濃度超過了尿酸的溶解度，尿酸即可在軟骨、滑膜及周圍組織沉積，作為異物進而觸發機體固有免疫反應，發生滑膜血管擴張、通透性升高和白細胞滲出等病理反應，即關節出現紅、腫、熱、痛等急性炎癥癥狀。急性痛風性關節炎反復發作可演變為慢性，嚴重者可致受累關節功能受限，并影響腎臟等器官功能。痛風性關節炎正常情況下無臨床癥狀，但當遭遇寒冷、創傷及飲酒等理化因素后，尿酸結晶體脫落進入關節腔，在細胞分子水平引起炎癥級聯反應。痛風性關節炎發病的機制目前仍不完全清楚。動物研究表明[6]，炎性細胞招募與內皮細胞激活所引發的炎癥因子白細胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）等釋放和炎性反應，在痛風性關節炎的疾病過程中起著重要作用。目前認為，中性粒細胞浸潤并介導的炎性反應是痛風性關節炎病理機制的核心[7]。引起痛風性關節炎疼痛的內源性致痛物質主要有5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、組胺、前列腺素、緩激肽，各種炎癥細胞及細胞因子相互協同、誘生，通過刺激局部感受神經末梢外周感受器產生很強的致痛效應。

目前治療痛風性關節炎急性發作多以內科方法為主，常用的藥物有秋水仙堿、糖皮質激素、非甾體類抗炎藥物。秋水仙堿雖控制癥狀迅速而有效，但副作用大，50%～80%的患者出現胃腸道副作用；而降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會促使關節內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎性反應；糖皮質激素可增加股骨頭壞死發生的風險；非甾體類抗炎藥是目前臨床治療痛風性關節炎的常用藥物，傳統非甾體類抗炎藥主要包括吲哚美辛 （消炎痛）、芬必得、炎痛喜康等，主要通過阻斷花生四烯酸形成前列腺素，從而抑制前列腺素引起的炎性反應，可有效地緩解以疼痛為主的癥狀[8]。傳統非甾體類抗炎藥長期應用可能會造成消化系統和腎臟損害等不良反應的發生，主要包括胃潰瘍、出血、穿孔，腎功能衰竭，水鈉潴留和水腫等。

氯諾昔康為噻嗪類衍生物，是一種新型中效非甾體類抗炎鎮痛藥，屬選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑。氯諾昔康鎮痛機制主要包括：①通過抑制前列腺素的合成直接產生鎮痛作用[9]；②降低外周和中樞痛覺敏感度、減輕炎性反應，從而降低疼痛程度[10]；③激活神經內啡肽系統，促進內源性阿片樣物質的釋放，從而發揮鎮痛和抗炎作用[11]。任錕等[12]報道，氯諾昔康不僅能明顯減少術后鎮痛藥用量，增強鎮痛效果，還可降低術后鎮痛藥物的副作用，并具有良好的耐受性，提示氯諾昔康可以在脊髓和外周有效抑制前列腺素的合成。余功敏[13]應用氯諾昔康治療骨科術后疼痛，亦取得了顯著效果。本研究也顯示，對照組疼痛評分為（3.94±1.19）分，觀察組疼痛評分為（2.76±1.27）分，觀察組疼痛明顯較對照組減輕 （t=5.50，P＜0.01）；兩組療效比較，對照組有效率為78.9%，觀察組有效率為96.5%，提示氯諾昔康治療效果顯著優于布洛芬緩釋膠囊（χ2=20.178，P ＜ 0.01），與文獻[13]基本一致。提示氯諾昔康治療痛風性關節炎鎮痛效果確切，值得骨科門診推廣應用。

有資料顯示[14]，選擇性COX-2抑制劑與傳統的非選擇性非甾體類抗炎藥相比，對胃腸毒性更小。病理研究發現，氯諾昔康口服1～2周后行胃鏡檢查，胃黏膜損傷顯著少于傳統的非甾體類抗炎藥，有良好的胃腸道安全性[15]。然而，Maiden等[16]卻發現，在傳統NSAIDs和COX-2抑制劑的長期使用者中，小腸損傷的發生率并沒有差別。本研究也顯示，對照組腹痛3例，嘔吐2例；觀察組無出現腹痛，嘔吐1例，提示氯諾昔康短期應用治療痛風性關節炎，副作用較少。VIGOR試驗將選擇性COX-2抑制劑治療類風濕性關節炎雙盲研究發現，選擇性COX-2抑制劑口服9個月會顯著增加心血管事件的風險[17-19]。由于本研究中例數相對較少，且兩組口服時間較短，氯諾昔康不良事件是否較布洛芬緩釋膠囊少，還需要進一步的研究來證實。

[1]章宏梅，李小霞，趙義.痛風性關節炎59例誤診分析[J].北京醫學，2013，35（1）：67-68.

[2]黃偉斌.中西醫結合治療急性痛風性關節炎療效觀察[J].新中醫，2013，45（6）：53-54.

[3]洪昆達，李俐，李西海，等.溫針治療不同中醫證型膝骨性關節炎臨床研究[J].中國中西醫結合雜志，2012，32（11）：1466-1469.

[4]高升燾，孫愛娟，張鵬，等.全膝關節置換術后應用連續股神經阻滯鎮痛和靜脈自控鎮痛的效果比較[J].中華關節外科雜志：電子版，2012，6（1）：54-59.

[5]林松青，彭力平，姚志城，等.解毒散治療急性痛風性關節炎臨床療效觀察[J].中國中醫骨傷科雜志，2011，19（8）：28-29.

[6]于泓，袁良東，姚觀平，等.抗痛風膠囊對急性痛風性關節炎大鼠的抗炎作用及機制探討[J].中國實驗方劑學雜志，2013，19（6）：283-286.

[7]萬春平，李兆福，徐翔峰，等.急性痛風性關節炎免疫學發病機制研究進展[J].風濕病與關節炎，2012，1（4）：52-55.

[8]張念森.非甾體抗炎藥的臨床應用及不良反應[J].中國藥物評價，2013，30（1）：37-41.

[9]丁海芬.闌尾切除術應用氯諾昔康超前鎮痛的臨床效果評價[J].海峽藥學，2012，24（12）：225-226.

[10]康正蓮，李少巖，林姬，等.氯諾昔康在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].中國現代醫生，2011，49（241）：129-130.

[11]任錕，孫永強.全膝關節置換圍手術期鎮痛方法的研究進展[J].中醫正骨，2013，25（1）：38-42..

[12]余功敏.地佐辛復合氯諾昔康用于骨科手術后靜脈鎮痛30例療效觀察[J].中國中西醫結合外科雜志，2013，19（3）：326-327.

[13]楊瑾，于鋒.非甾體抗炎藥治療強直性脊柱炎研究進展[J]藥學與臨床研究，2012，20（5）：425-429.

[14]舒敏，于長久，黃鐳.氯諾昔康治療痛風急性發作的療效觀察[J].臨床合理用藥，2012，5（6）：45-46.

[15]Maiden L，Yhjodleifssion B，Seigal A，et al.Long-term effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 selective agents on the small bowel：a cross-sectional capsule enteroscopy study[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5（9）：1040-1045.

[16]鄧日遠.秋水仙堿聯合消炎痛栓治療痛風性關節炎的效果研究[J].中國醫學創新，2013，10（17）：30-31.

[17]袁峰，何波，祝艷翠，等.DSCT雙能量技術檢測痛風患者尿酸鹽結晶沉積的初步應用[J].中國醫學創新，2013，10（7）：80-81.

[18]王寧，秦明照.選擇性環氧化酶-2抑制劑與心血管事件風險[J].心血管病學進展，2013，34（2）：170-173.