瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)后出血因素臨床分析

李琴贊 司倩 劉敬

瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)后出血因素臨床分析

李琴贊 司倩 劉敬

目的探討瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因及預防措施。方法回顧性分析2001至2013年瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦864其中發(fā)生產(chǎn)后出血39例，根據(jù)出血原因分為胎盤因素組(n=8)、宮縮乏力組(n=21)和切口裂開組(n=9)。觀察術(shù)中、術(shù)后出血量和產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸。結(jié)果胎盤因素術(shù)中出血量與宮縮乏力、切口裂開比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。宮縮乏力組術(shù)中出血量與切口裂開比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。胎盤因素再次出血經(jīng)治療后切除子宮5例，保守治療3例。宮縮乏力再次出血經(jīng)治療后切除子宮2例，保守治療19例。切口裂開再次出血經(jīng)治療后不完全切口裂開7例，2例臨產(chǎn)術(shù)中裂傷，均經(jīng)保守治療。結(jié)論瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)因胎盤因素造成產(chǎn)后出血量大、兇猛是產(chǎn)后出血的重要危險因素，及時診斷處理產(chǎn)后出血，降低剖宮產(chǎn)。

瘢痕子宮;剖宮產(chǎn);出血

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2001至2013年我院行瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦864例，術(shù)前排除凝血因素。年齡20～45歲，平均年齡30歲;孕周37～42周，在腰硬聯(lián)合麻醉下行再次剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)生產(chǎn)后出血39例。根據(jù)出血原因分為胎盤因素組(n=8)、宮縮乏力組(n=21)和切口裂開組(n=9)。3組一般資料有均衡性。

1.2 出血量估計 應用容積法(用專用的產(chǎn)后接血容器，收集血液后，將所收集的血放入量杯測量)。面積法(按接血紗布將血液浸濕的面積按10 cm×10 cm為10 ml計算)

1.3 方法 瘢痕子宮孕婦入院后，完善各項術(shù)前檢查后，在腰硬聯(lián)合麻醉下行再次剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)取原腹部瘢痕切除，子宮原瘢痕上1～2 cm切開子宮，銳性剪開子宮足夠大，取出新生兒。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

胎盤因素術(shù)中出血量與宮縮乏力、切口裂開比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。宮縮乏力組術(shù)中出血量與切口裂開比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。胎盤因素再次出血經(jīng)治療后切除子宮5例，保守治療3例。宮縮乏力再次出血經(jīng)治療后切除子宮2例，保守治療19例。切口裂開再次出血經(jīng)治療后不完全切口裂開7例，2例臨產(chǎn)術(shù)中裂傷，均經(jīng)保守治療。見表1。

表1 3組術(shù)中和術(shù)后出血量比較ml，±s

表1 3組術(shù)中和術(shù)后出血量比較ml，±s

注:與胎盤因素組比較，*P ＜0.05;與宮縮乏力組比較，#P ＜0.05

胎盤因素(n=8)2 500±600 90±20宮縮乏力(n=21) 1 200±400* 100±30*切口裂開(n=9) 600±200*# 80±30*#

3 討論

產(chǎn)后出血是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要原因［4］。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)導致術(shù)中出血主要原因分析為:(1)胎盤因素:如胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤。(2)宮縮乏力:如擇期手術(shù)對縮宮素不敏感。(3)切口裂傷:上次手術(shù)切口愈合不良，有息室。

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤

3.1.1 胎盤植入等胎盤疾病的風險顯著增高:一旦發(fā)生極易發(fā)展成更為兇險前置胎盤，尤其是胎盤種植于前次剖宮產(chǎn)切口處并向下伸展形成的前置胎盤，隨著妊娠月份的進展危及母兒生命。兇險型前置胎盤伴胎盤植入，出血量可達3 000～5 000 ml，病死率可達10%，應引起臨床足夠的重視，再次剖宮產(chǎn)是由于存在原手術(shù)瘢痕，盆腔粘連，術(shù)中操作難度增加，手術(shù)并發(fā)癥增多，手術(shù)風險亦增大［5，6］。

3.1.2 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中胎盤因素出血的預防:①產(chǎn)前診斷:B超預測胎盤植入，有必要時借助核磁共振成像顯示對診斷穿透性胎盤植入預測準確性較高，尤其對后壁胎盤及肥胖患者。②充分術(shù)前準備:對產(chǎn)前通過彩超和或核磁共振成像檢查診斷胎盤粘連植入，特別是胎盤穿透的病例，應該引起足夠的重視，必須與患者及家屬進行充分的溝通，告知可能出現(xiàn)大量出血及子宮切除，并有膀胱等子宮周圍器官損傷的風險。術(shù)前糾正貧血，備血，準備強有力的縮宮素，(前列腺素制劑)。術(shù)前于麻醉科聯(lián)系，必要時全麻，開放多個靜脈通道。③術(shù)中術(shù)后處理措施:手術(shù)必須由豐富操作經(jīng)驗醫(yī)生實施，進入腹腔后應先了解子宮與周圍臟器的粘連情況，盡量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宮時誤傷膀胱。盡量選胎盤薄處避開胎盤，切子宮迅速取出胎兒。胎盤植入在條件不具備的醫(yī)院應快速縫合子宮切口，果斷地行子宮切除術(shù)，有效的減少大量產(chǎn)后出血的發(fā)生。希望保守治療的患者，植入面積小，局部保守治療止血，包括“8”字縫合，宮腔填塞，子宮動脈結(jié)扎，動脈栓塞，術(shù)中術(shù)后肌注甲氨碟呤等。

3.2 子宮收縮乏力

3.2.1 發(fā)病原因:瘢痕子宮在手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血，多見于巨大兒，雙胎妊娠，羊水過多，所致子宮過度膨脹，以及妊娠高血壓綜合征、貧血、胎盤早剝、子宮卒中、宮內(nèi)感染。瘢痕子宮多為選擇日期手術(shù)往往無產(chǎn)兆，縮宮素受體分泌不良有關(guān)，對縮宮素不敏感。

3.2.2 防治方法:子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血比切口出血更多見，故術(shù)中應預防防治常規(guī)是，于胎頭娩出后即宮單位，壁注射縮宮素20 U，靜脈點滴中加入20 U，效果不佳時縮宮素加倍，并將子宮搬出切口處用溫鹽水覆蓋，進行按摩。常規(guī)搬出子宮縫合切口益處大于弊處，縫合過程中隨時觀察子宮收縮情況。或者應用前列腺素制劑等無效時采用改良的B-Lynch縫線術(shù)治療。將子宮托出腹腔，用兩手托住并擠壓子宮體，觀察出血情況，判斷B-Lynch縫線術(shù)成功的幾率:加壓后出血基本停止，成功的可能性大;決定行子宮縫扎。準備兩根1號可吸收線，先從子宮切口右側(cè)上緣的宮腔內(nèi)進針，壁出針(進針部位距子宮側(cè)緣3 cm，切口上緣2 cm);由前壁切口上緣向?qū)m底方向垂直褥式縫合3～4針(針距1 cm，間距3～4 cm，深度達淺肌層，將縫線固定于子宮漿肌層);縫線由宮底垂直繞向后壁，縫線的位置距宮角3 cm;由后壁宮底向?qū)m頸方向垂直褥式縫合3～4針(方法同前壁縫法);與前壁進針相對應部位的后壁進針，宮腔內(nèi)出針。取第2根縫線，對左側(cè)相應部位進行同樣縫合。此時，子宮表面從前壁至后壁可見兩條固定于子宮漿肌層的可吸收線，位于子宮體的兩側(cè)。將兩根縫線在助手的雙手加壓下同時收緊，檢查無出血，分別拉緊打結(jié)(宮縮乏力者見子宮體兩側(cè)兩條較深的凹陷)。縫合關(guān)閉子宮切口，常規(guī)關(guān)腹［7，8］。

3.3 子宮切口出血

3.3.1 發(fā)病原因:①上次切口愈合不良，有息室，組織無彈性;②子宮下段橫切過小、過低;③胎頭過大、過低、深底，致使胎頭娩出困難而強行用力切口裂開傷及宮頸，亦有裂至子宮上部，甚至達圓韌帶;④瘢痕子宮再次手術(shù)子宮切口于瘢痕原切口太近切口彈性差，或切口處附著胎盤，或右旋偏斜的子宮未扶正，切口傷及左側(cè)子宮動脈等。

3.3.2 防治:切口高度，長度適當(根據(jù)胎頭大小，高低，子宮原瘢痕情況而定)。盡量避開原子宮切口，呈半弧形，胎頭過大時益以兩端向上延長切口，以預防切口撕裂或避免倒T字切口。作切口前常規(guī)扶正右旋子宮。胎頭過低，深陷或嵌頓盆腔者，宜消毒外陰助手從陰道內(nèi)將胎頭上推至切口。切口處有曲張大血管應先結(jié)扎切斷。一旦發(fā)生切口出血，應迅速用卵圓鉗鉗夾切口緣，宮體給予縮宮素并及時縫合止血。縫合時注意勿損傷輸尿管，且切口兩角縫合時在其外側(cè)0.5 cm處開始。子宮下段切口撕裂至宮頸者需經(jīng)陰道與腹腔聯(lián)合處理［9－11］。

1 蔣學鳳，羅新.剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠前置胎盤的風險.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25:586-587.

2 王嚴.改良B-Lynch縫合術(shù)在子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中的應用.當代醫(yī)學，2009，15:48.

3 黃仁瑛.改良子宮背帶式縫合15例的體會.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23:1463-1464.

4 王麗紅.產(chǎn)后出血的治療.山西醫(yī)藥雜志，2011，40:899-901.

5 梅紅.對瘢痕子宮妊娠的分娩方式探討.大眾健康，2012，10:358.

6 孫儀芬，陳靜歌.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)注意事項.中國實用醫(yī)藥，2010，5:227-228.

7 胡巧桃，陳錦萍.212例再次剖宮產(chǎn)分娩結(jié)局分析.中國醫(yī)師雜志，2005，7:1233.

8 劉梅麗.145例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血情況分析.河南外科學雜志，2012，18:65-67.

9 韋淑芬.瘢痕子宮患者再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)因素分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51:132-134.

10 勞永霞，蔡朝霞.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血因素的臨床分析.臨床醫(yī)學工程，2013，20:989-990.

11 高麗欣，劉群.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥分析.中國全科醫(yī)學，2012，15:2709-2711.

R 713.4

A

1002－7386(2014)09－1338－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.024

053000 河北省衡水市桃城區(qū)婦幼保健院

近年來，由于社會環(huán)境影響和患者自身原因，剖宮產(chǎn)率一直居高不下，而育齡期女性在生育前行子宮肌瘤剝除等手術(shù)，也相應增加，隨著我國相應計劃生育計劃的執(zhí)行，獨生子女再次生育將不斷增多，這就要求臨床醫(yī)務工作者對瘢痕子宮有清楚認識［1－3］。瘢痕子宮是患者因為子宮存在瘢痕，易造成不孕、宮外孕、子宮破裂、產(chǎn)后出血等情況。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量超過 500 ml，剖宮產(chǎn)時超過1 000 ml，是分娩期的嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。出血量評估采用容積法和面積法。本研究針對在我院行瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦術(shù)后出血原因進行分析，以期對臨床工作提供借鑒。

2013－12－10)