加強對后循環缺血性卒中/短暫性腦缺血發作的認識

李鳳娟，張芹，李繼梅，張擁波

后循環缺血性卒中（posterior circulation stroke，PCS）/短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）約占全部卒中及TIA的1/5[1]，其臨床表現與前循環缺血性卒中（anterior circulation stroke，ACS）/TIA有部分相似之處，但缺乏特異性；目前，人們對PCS/TIA的先兆癥狀缺乏足夠的認識；PCS診斷相對較為困難，且治療效果往往不佳，側支循環建立不充分，導致嚴重后果[2]。本文就PCS/TIA的臨床表現、診斷、治療及預后做一綜述，以期加強對PCS/TIA的認識，早期診斷及干預，減少不良預后的發生。

1 PCS/TIA的臨床表現

1.1 癥狀和體征的復雜性及非特異性 后循環供應腦干、小腦、顳葉底部、枕葉及丘腦等部位，因此，后循環缺血可以引起廣泛的癥狀。英國的一項前瞻性研究[3]顯示，后循環缺血常見的癥狀為頭暈（47%）、單側肢體無力（41%），惡心或嘔吐（27%）；常見的體征為單側肢體無力（38%）、步態共濟失調（31%）、單側肢體共濟失調（30%）、構音障礙（28%）和眼震（24%）。卡塔爾國家人群PCS/TIA研究[4]顯示，常見癥狀仍為頭暈（75%），其次為共濟失調（65%），惡心或嘔吐所占比例相比上述英國研究較多（60%）；體征中眼球震顫較常見（48%）。因此，臨床工作中出現頭暈、惡心嘔吐等癥狀，伴有上述常見體征需警惕PCS/TIA的發生。

為了便于研究，新英格蘭醫學中心后循環登記研究（New England Medical Center Posterior Circulation Registry，NEMCPCR），將后循環病變根據血管走行劃分為近端、中間段及遠端3個區域[1]。卡塔爾國家人群PCS/TIA研究顯示最常見的梗死部位為后循環近端（39%），其次為中間段（27%）[4]，與NEMC-PCR研究的遠端梗死最常見的報道不相一致，可能原因為卡塔爾研究人群中心源性栓塞較少見。我國有研究顯示后循環梗死最常累及中間段和遠端，以供應腦橋區段最常見[5]。

后循環近端包括供應延髓的顱內椎動脈和供應小腦的小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）[1]。近端缺血經常出現吞咽困難、惡心或嘔吐、頭暈、Horner綜合征。另外，最近有研究稱重力依賴性眼球震顫（方向和速度隨頭部位置的變化而改變）定位在小腦蚓部后，為PICA供血區[6]。

后循環中間段包括基底動脈向上至供應腦橋的小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）分支處和供應小腦的小腦前下動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）。中間段缺血常出現單側肢體無力及面癱，多由腦橋穿支動脈和基底動脈閉塞引起。供應外周前庭系統的內聽動脈多為AICA的分支。該動脈阻塞可導致內耳損傷，引起長時間的眩暈或聽力喪失。

后循環遠端包括基底動脈尖部、SCA、大腦后動脈（posterior cerebellar artery，PCA）及它們的穿通動脈供應區域（供應中腦、丘腦和小腦等）。肢體感覺異常、嗜睡及視野缺損與遠端血管缺血相關。

1.2 對先兆缺乏足夠的重視 PCS臨床特征呈現復雜性，然而我們可通過先兆癥狀以做到早期識別。50%以上椎-基底動脈梗死患者在幾天或幾周前會出現TIA癥狀，這些先兆或早期臨床征象常被忽略或誤診。它們可以是非典型性的，如早期識別，可以阻止病情的進展。早期臨床征象常有波動性，可能機制是頭部位置的變化或血壓降低造成血流灌注下降所致，通常表現為前庭小腦、運動或腦神經的異常[1]。在腦神經相關癥狀中，面肌無力或麻木、眼球運動異常較常見[1]。常見的前驅癥狀是眩暈和惡心（54%～73%）；局灶運動障礙（面肌無力、偏癱、四肢癱）（30%～63%）；頭痛（40%～42%）；復視等視覺障礙（21%～33%）；反應遲鈍（17%～33%）[1]。然而，先兆癥狀識別并不容易，PCS早期診斷及處理時常被延誤。

1.3 后循環卒中前TIA癥狀容易被忽略 英國的一項前瞻性、以人口為基礎的卒中前短暫性神經癥狀發生率研究顯示，發病前90 d內孤立性短暫腦干缺血癥狀發作次數在椎-基底動脈卒中較頸動脈卒中明顯較多。與頸動脈卒中相比，椎-基底動脈卒中發病前2 d這些癥狀更為明顯。椎-基底動脈卒中發作前的59例短暫性腦干缺血癥狀中只有5例（8%）符合國立神經疾病與卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）制定的關于TIA的標準癥狀，包括一過性眩暈伴惡心嘔吐、復視、一過性肢體麻木無力、雙眼視力障礙等，其他54例包括孤立性眩暈（n=23）；非NINDS雙眼視覺障礙（n=9）；眩暈與其他非局灶性的癥狀（n=10）；孤立性言語不利、偏身感覺刺痛或復視（n=8）；非特征性癥狀（n=4），其中非特征性癥狀主要包括非旋轉性頭暈、頭部昏沉感、反應能力下降或一般感覺不適等[7]。在45例椎-基底動脈卒中前短暫性孤立腦干神經癥狀中只有10例（22%）引起了關注，且只有1例被懷疑為血管原因所致[7]。近期荷蘭的一項觀察研究顯示，在所有卒中患者中，非特征性癥狀出現在后循環事件中的概率為73%，而在前循環缺血事件中為33%，在椎-基底動脈缺血事件中約1/4患者會出現不穩定、非旋轉性頭暈或一般感覺不適。并且，在卒中前6個月中非特征性癥狀在椎動脈狹窄中出現頻率也較頸內動脈狹窄中高[8]。可見后循環缺血事件中非特征性癥狀較常見，需加強對其臨床特征的認識。

2 PCS/TIA的輔助檢查

顱腦計算機斷層掃描（co m p u te d tomography，CT）對PCS的檢測敏感性欠佳，其檢查結果與臨床診斷PCS的相關性相對前循環卒中較低[9]。經顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影（CT angiography，CTA）及數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可用于椎-基底動脈血管檢查。一項對椎動脈狹窄通過TCD、MRA、CTA成像比較研究發現，MRA的敏感性和特異性最高，其次為CTA[10]。然而，隨著近幾年CTA技術的飛速發展，其已可以和MRA相媲美。TCD廣泛應用于判斷頸動脈狹窄，相比之下對診斷椎動脈狹窄的敏感性大大降低[11]，且對顱內后循環部分顯示較差，但其可用來判斷椎動脈起始處情況。其他的一些輔助檢查對PCS的診斷意義正在被研究。近期中國臺灣的一項卒中相關性眩暈研究中[12]，共收集76例眩暈患者，通過MRI檢查確診急性缺血性卒中，同時進行顱外椎動脈彩色多普勒超聲檢查，評價顱外椎動脈彩色多普勒超聲（extracranial color-coded duplex sonography，ECCS）對卒中相關性眩暈的診斷價值，觀察到ECCS出現高阻抗和低速模式可以作為診斷缺血性卒中相關眩暈的附加診斷方法。另外，在NEMC-PCR進行的一項PCS后心電圖變化調查中[13]，用Bazett公式（QTcBazett）以及線性回歸函數（QTcLinear）對QT間期進行測定和校正，結果顯示34%患者有QTcBazett延長，7%患者有QTcLinear延長，同時顳葉梗死與QTcBazett、QTcLinear延長有很大的相關性；在多因素Logistic回歸分析中顳葉梗死為QTcBazett、QTcLinear延長的獨立危險因素。另外，定量腦電圖對出現后循環腔隙綜合征患者有預測其梗死體積及近期功能狀態的價值[14]等；因此為了更好評價PCS/TIA，我們除了需要完善傳統檢查方法，還應致力于新型檢查手段的開發。

3 PCS/TIA的治療

后循環缺血的治療同樣具有挑戰性。對于時間窗內靜脈溶栓治療及口服抗凝藥物，仍有重要的不確定部分。

研究顯示PCS靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）再通率為53%～65%，腦出血率為10%～15%，死亡率為41%～50%，良好臨床結局25%～26%，嚴重功能障礙為28%～46%；并隨年齡的增長，其死亡率也增加[15-16]。相比靜脈溶栓，機械取栓也是一種積極的治療方法。德國的一項關于基底動脈閉塞的研究中，患者接受靜脈內溶栓治療，然后轉至卒中中心接受血管內機械再通，發現其再通率為85%，死亡率為31%，并且20%患者臨床預后良好[17]。Mordasini等[18]發現對于急性基底動脈閉塞行支架再通，其再通率為100%，死亡率為36%，良好臨床結局為30%。英國一項關于急性缺血性卒中應用靜脈內溶栓與機械取栓比較研究顯示[19]，在急性缺血性卒中4.5 h內各自實施上述兩種治療方法，對其3個月的臨床結局用改良Rankin量表評分進行評定，比較結果顯示靜脈內溶栓和機械取栓差異無顯著性，但在急性后循環缺血方面兩者的優劣性尚無系統性研究。美國近期一項臨床研究[20]共納入2006-2010年36 675例后循環卒中患者，其中340例采用機械取栓聯合靜脈內溶栓治療，1554例僅采用靜脈內溶栓治療，對其住院死亡率、需短期臨床護理、需長期臨床護理、氣管切開、顱內出血等預后進行比較顯示，對于急性后循環缺血機械取栓聯合靜脈內溶栓治療與單純靜脈內溶栓治療相比顯著增加住院死亡率。同時，該研究中有75%機械取栓和66%靜脈內溶栓患者最終死亡或需接受長期護理治療；機械取栓的預后與年齡密切相關，50～64歲為47.4%，≥65歲患者住院死亡率為43.0%，＜50歲為30.4%，前兩組與＜50歲年齡組進行統計分析差異均具有顯著性；而接受靜脈內溶栓患者年齡組間死亡率差異無顯著性，統計表明對急性后循環卒中年齡＞50歲者進行機械取栓較年齡＜50歲者死亡率高，而靜脈內溶栓死亡率與年齡相關性小[20]。但是，目前尚無椎動脈內膜切除術或血管重建的隨機試驗證據。

中國的氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效（Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Treatment of High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Event，CHANCE）研究提示對伴有輕型卒中和TIA的患者，24 h內聯合氯吡格雷和阿司匹林較單獨應用阿司匹林更有效，其防止復發性卒中或TIA的作用是前所未有的[21]。但對PCS/TIA是否適用，需要進一步研究。因此，CHANCE研究對輕型卒中和TIA的治療提供了一個新方向，我們還應加深其在后循環方面研究。

4 PCS/TIA的預后

PCS呈高發病率與高病死率，后循環閉塞患者預后較差。近期一項前瞻性研究的薈萃分析納入359例椎-基底動脈TIA或卒中患者，結果顯示椎-基底動脈狹窄患者首發癥狀后90 d內卒中風險為24.6%，而無狹窄的為7.2%；同時椎-基底動脈顱內段狹窄較顱外段狹窄再發卒中風險高；而且該研究顯示椎-基底動脈狹窄與卒中再發風險的相關性是獨立于其他心血管危險因素的[22]。一項以醫院為基礎的研究顯示16.6%的患者椎-基底動脈狹窄至少50%，發病前1個月內發生過TIA或卒中者，其再發風險為30.5%。而無狹窄的患者發生率則為8.9%[23]。

急性缺血性卒中后，可通過側支循環使缺血組織得到不同程度的灌注代償，其主要是通過相鄰血管的終末交界區溝通血管（如顱內的軟腦膜動脈）或經過血管性的通道（如前后交通動脈）到達缺血區，因此對側支循環建立充分的后循環重度狹窄或閉塞患者神經功能缺損程度較輕，且預后更好。

我們需要強調PCS/TIA的早期診斷及治療，其中早期快速診斷仍然是一個挑戰，需要更好的診斷手段。CTA和MRA改變了PCS的診斷，但在部分案例中，椎-基底動脈狹窄的診斷和定位仍然面臨著挑戰，需要提高椎動脈狹窄非侵入性成像的方法。其次，需要加強PCS再發卒中的研究及口服抗凝藥物的研究，建立充分的側支循環可使PCS患者的預后更好。

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【點睛】

本文全面介紹了后循環缺血性卒中/短暫性腦缺血發作的臨床表現、輔助檢查、治療和預后。