心腦血管病社區人群隊列研究進展

張潤華，劉改芬，姜勇，潘岳松，周筠，王伊龍，趙性泉，王擁軍

隊列研究是用于探討危險因素的常用方法之一，不存在回憶偏倚，可獲得暴露組和對照組的發病率或死亡率，可直接計算相對危險度（relative risk，RR）、歸因危險度（attributive risk，AR）等反映疾病危險度的指標，具有較高的因果論證強度。在心腦血管病領域，國內外不乏應用隊列研究的實例，都取得了一定的成果，本文現將心腦血管病隊列研究中影響較大的研究進行一綜述。

1 國際隊列研究

1.1 弗萊明翰心臟研究 弗萊明翰心臟研究（The Framingham Study，FHS）始于1948年，隊列建立之初，其主要目的是獲得動脈粥樣硬化和高血壓、心血管病的流行病學數據[1]。截止到目前，已經有3代參與者，共6個隊列，分別為原始隊列、子代隊列、第三代隊列、新子代配偶隊列、Omni一代和二代隊列。原始隊列人群來自美國馬賽諸塞州的弗萊明翰鎮30～60歲者，共5209例。為建立青年人的前瞻性研究，子代隊列于1971年啟動，共有5124例，包括原始隊列的子女和配偶。第三代隊列于2002年加入，要求其父母至少有一方在子代隊列且年齡至少20歲，其目的是為了提供表型和基因型等信息，共4905例。新子代配偶隊列的對象為子代隊列的配偶且其子女參加第三代隊列者，共103例。為了增加社區的多樣性，1994年建立了Omni一代隊列，包括弗萊明翰鎮和周邊鎮的非裔、西班牙裔等，共507例。為保證種族多樣性，共有410例對象參加Omni二代隊列[1]。基線調查后，每2年進行一次問卷調查和體格檢查。截止到目前，原始隊列已經進行了30次調查[1]。

截止到2012年，該研究共發表2473篇文章，其中許多研究成果具有里程碑性意義。在心血管領域，發現了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）的危險因素包括吸煙、血脂、血壓和心電圖異常[2]、女性更年期[3]、社會心理因素[4]、體力活動[5]等，建立了CHD患病風險預測模型[6]，發現卒中危險因素包括高血壓[7]、心房顫動[3]、左心室肥大[8]、睡眠呼吸暫停[9]等，同時建立了卒中和心房顫動后卒中預測模型[10]。1.2 北部曼哈頓研究 北部曼哈頓研究（The Northern Manhattan Study，NOMAS）開始于1990年，該研究是第一個專注于同一個社區中白種人、黑種人和西班牙裔人的卒中危險因素的研究[11]。研究人群為位于曼哈頓北部社區的居民，共4400多例，包括曾經發生過卒中或有神經系統癥狀的人群。該地區的西班牙裔主要為多明尼加人，還包括波多黎各人、古巴人、美洲中部和南美洲人等。為了確定所有的住院和非住院卒中患者，該研究制定了積極的監測計劃。通過以社區為基礎的監測系統和地區醫院來掌握非住院患者和住院患者的卒中情況，還采用了隨機撥號的技術來確定卒中的發生情況。這些監測手段保證了最大限度收集卒中事件。

NOMAS研究成果也頗為豐富，其評價了種族之間卒中發病率不同的原因[12]，驗證了體力活動和每日適度飲酒的保護作用[13-15]。研究發現來自曼哈頓北部的加勒比海西班牙裔人群發生卒中的年齡比黑種人和白種人要年輕。加勒比海西班牙裔和黑種人的卒中相關死亡率要比白種人高[14]。證實了肥胖和缺血性卒中的關系[16]，探索了血清中肺炎支原體抗體水平與缺血性卒中的關系[17]，發現首次缺血性卒中后再發生卒中的危險是心臟事件的2倍多[18]，老年人群中高水平的高密度脂蛋白膽固醇是缺血性卒中的保護因素，左側頂葉腦梗死與心臟猝死有關[19]等等。

1.3 鹿特丹研究 作為應對人口老年人比例增加這一變化，20世紀80年代中期開始設計鹿特丹研究（The Rotterdam Study）[20]。1990年在荷蘭鹿特丹開始該項研究，研究目標為老年人的心血管、內分泌、肝、神經、眼科、精神、皮膚以及腫瘤、呼吸系統疾病的危險因素。開始時，研究定義的地區中人群為7983例，年齡都在55歲及以上。2000年時，年齡達到55歲及新搬進該地區的3011例加入到鹿特丹隊列中。2006年，進一步擴大了隊列中人群年齡范圍，納入了45～54歲的人群，新加入3932例。截止到2008年，隊列中一共有14 926例，所有的觀察對象都進行了基線調查，重點集中在心臟、血管、眼部、骨骼和腦的影像學檢查，每3～4年重復一次。隨訪研究包括老年時容易出現的疾病：CHD、心力衰竭、卒中、帕金森病、阿爾茨海默病以及其他的癡呆、抑郁和焦慮等等[21]。

鹿特丹研究的疾病較多，包括心血管疾病、皮膚疾病、內分泌疾病、肝臟疾病、神經疾病、眼科疾病、精神疾病、呼吸道疾病，以及遺傳和生物標志物研究、藥物流行病研究等。在這些方面都取得了一定成果。在心腦血管病方面主要成果包括，老齡女性中亞臨床甲狀腺功能低下是動脈粥樣硬化和心肌梗死的獨立危險因素[22]，C反應蛋白[23]和脂蛋白相關磷脂酶A2[24]是CHD的獨立危險因素等等。

1.4 護士健康研究 護士健康研究（The Nurses’Health Study，NHS）是一項規模最大和長期進行的女性健康研究。其目的是研究女性癌癥和心血管病的潛在危險因素[25]。1976年建立NHS1隊列，人群選擇了美國人口密度較高的11個州，年齡在30～55歲的護士，共有12 200例護士應答參加。1989年NHS2開始啟動，護士年齡比NHS1年輕（25～42歲），共有116 686例參加。2010年NHS3首次通過以網絡為基礎招募護士參與，同時招募了加拿大地區的護士[26]。主要通過郵寄問卷的方法，基線調查后每2年進行一次問卷調查，死亡事件的報告主要是采用詢問親屬和電話隨訪的方式[25-26]。

NHS開始的最初20年間，發現了女性的激素使用、飲食、運動等生活方式方面與慢性病之間的關系[27]。在心血管方面，發現飲用咖啡并不是CHD和卒中的危險因素；吸煙與心血管病之間存在劑量反應關系，戒煙后可以顯著降低卒中的發生，當前使用口服避孕藥可以增加心血管病的危險，而曾經使用與否關聯度較小；絕經后當前激素治療可以減低CHD的發生[28]；肥胖是CHD和卒中的危險因素，尤其是在18歲后的肥胖[29]。

1.5 衛生職業者隨訪研究 衛生職業者隨訪研究（the Health Professionals Follow-Up Study，HPFS）開始于1986年，其目的是評價有關男性的營養因素與癌癥、心臟病、其他血管疾病等關系[30]。共51 529例從事醫療專業的男性參加，包括29 683例牙醫，4185例藥劑師，3745例眼科驗光師，2220例正骨醫師，1600例足病醫師和10 098例獸醫。研究對象每2年都會收到調查問卷，這些問卷內容包括吸煙、體力活動、藥物使用情況等健康相關的問題，有關飲食方面的問題每4年進行一次調查。

研究發現了食物攝入和前列腺癌[31]、結腸癌[32]的關系。在心血管方面，研究者探索了飲酒模式和心血管病之間的關系，發現每日低劑量的飲酒比不飲酒者發生心血管病的風險低25%，而且每日適當飲用中度酒比每周中有限幾天飲用高濃度的酒類對健康更有益[33]。食用全麥食物可以減低20%發生心臟病的風險，飲食中添加麩皮后，其發生CHD的風險減低30%[34]。

2 國內隊列研究

2.1 首鋼男性工人隊列 首鋼男性工人隊列是我國最早開展的心血管疾病流行病學調查隊列，分3批（1974年、1979年、1980年）共有首都鋼鐵集團5298例男性參加了本次研究，年齡多在35歲以上[35]。基線信息包括血壓、血脂、身高、體重以及吸煙情況等[36]，采用面對面或者電話隨訪的方式，分別于1982年、1987年、1993年和2001年進行了隨訪，平均隨訪時間20.84年[37]。結局事件包括心絞痛、心肌梗死、出血性和缺血性卒中，通過查閱醫院病歷進行確認。研究發現高血壓是卒中和CHD發生的重要危險因素，與白種人相比，除吸煙率外，黃種人中其他卒中危險因素的流行率都較低，并發現平均動脈壓是卒中較好的預測因素，平均動脈壓和脈搏是CHD較好的預測因素。采用自我報告的形式進行終點事件收集，由于在該時期計算機斷層掃描等影像學技術應用還不是很廣泛，事件發生只是依靠臨床信息而進行確定[36，38]。針對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、出血性和缺血性卒中，建立了10年發病預測模型，在該人群中表現出較好的預測效果[35]。

2.2 中美隊列 中美心肺血管疾病流行病學合作研究開始于1981年[39]，其目的一為積累流行病學調查的經驗、技術和培養專業人員，二為應用國際標準化方法，建立我國的心血管疾病和危險因素的隊列人群[40]。1981-1982年進行了千人預調查，于1983-1984年開始正式基線調查，人群包括北京和廣州兩地的工人和農民，共4組人群，年齡范圍為35～59歲，共11 155例[39]。每2年進行一次隨訪，平均隨訪15.1年。該隊列人群數量大，隨訪時間長，且采用國際標準化方法和質量控制，利用該隊列基線和隨訪數據建立了國人缺血性心血管病發病危險的評估方法及簡易評估工具[39]，該評估工具對我國中年人群有較好的預測能力[41]，研究發現心電圖ST-T異常可增加死亡和心腦血管病事件的發生風險[42]。

2.3 中國多省市心血管病人群監測協作研究 世界衛生組織開展的《心血管病趨勢及其決定因素的監測》（monitoring of trends and determinants in cardiovascular disease，WHO MONⅠCA）于1982年啟動，中國在1984年加入了該協作研究，簡稱為中國MONⅠCA。1987年調查正式開始，為期7年[43]。在我國16個省市中共設有17個監測點，監測人群約500萬，年齡范圍為25～64歲[44]。對該人群進行了卒中和CHD急性事件的發病率、死亡率、危險因素及其趨勢的監測。采用兩階段分層抽樣法，對抽樣人群進行了連續的危險因素監測[43]。所有監測方法以WHO MONⅠCA方案為依據。監測結果發現，CHD事件發病率低，而卒中發病率相對較高[45]。同時發現血壓、總膽固醇、體重指數和吸煙率水平呈現北方高于南方的現象[46]。中國MONⅠCA方案是當時規模最大、代表性較好的人群監測研究，使用了標準化的檢測方法，為今后心血管疾病監測提供了豐富的經驗。

2.4 中國11省市前瞻性隊列研究 我國11省市前瞻性隊列研究（China Multi-provincial Cohort Study，CMCS）主要目的為探討我國人群心血管病主要危險因素及其相互作用[47]，研究對象選自我國11省市16個協作單位的35～64歲人群。包括1992年入選隊列和1996-1999年入選隊列，共30 378例。基線調查方法參照WHO MONⅠCA方案[48]。每1～2年對研究對象進行一次面對面的隨訪，對研究對象在本年度發生的心腦血管病事件和死亡進行登記[49]。研究發現10年累計卒中發病率高于CHD發病率，且男性發病率明顯高于女性，建立了10年心腦血管發病預測模型[50]。通過歸因危險度分析發現，在可改變的危險因素中，CHD發病危險的獨立影響因素的強度依次為高血壓、吸煙、高血清膽固醇和低水平高密度脂蛋白膽固醇，缺血性卒中發病危險的獨立影響因素為高血壓、糖尿病、低水平高密度脂蛋白膽固醇、吸煙和肥胖，出血性卒中發病的獨立因素只有高血壓[51]。

2.5 開灤隊列研究 開灤隊列始于2006年，研究對象為開灤集團在職及退休職工，共101 510例進行了基線調查，男性占79.9%[52]，年齡范圍為18～98歲。終點事件為心肌梗死、卒中、心血管病死亡、腫瘤及死亡。除一般危險因素及健康狀況外，調查還包括眼底和腎臟功能檢查，每2年進行一次體格檢查及問卷調查。由于職工大多就診于定點的開灤各醫院，可以較好地收集就診信息，對于少數未就診于定點醫院的調查對象，則通過開灤醫保中心查詢相關信息[53]。2010年，選取5440例組成卒中隊列，用于研究顱內外動脈狹窄與卒中早期預測的價值以及易損斑塊破裂的早期分子標志物等。2014年，即將進行第4次隨訪調查。開灤隊列研究涉及心血管病、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖等相關因素，研究發現代謝綜合征是中老年人群卒中首次發生的獨立因素[54]，理想心血管指數與缺血性卒中和出血性卒中均為負相關[55]。

為得到更加準確、完整和有效的心腦血管疾病相關病數據，在研究設計和實施的環節應積極吸取國內外研究經驗。充分考慮到社區人口穩定性和調查的質量控制。人群隨訪尤為重要，為完整地收集研究對象的發/患病信息，應同時開展多種監測途徑，例如電話隨訪、面對面隨訪、疾病監測系統等，其中社區醫生在事件報告方面發揮重要作用。如何能使已建立的隊列人群長期隨訪下去，保證隊列可持續性，是隊列研究面臨的重要挑戰。可以考慮相關疾病的理論基礎，在已有的隊列基礎上繼續研究其他疾病，整合現有資源，可節省巨大的物力和財力。研究成果的產出，需要各專業密切合作，如何進行數據共享，充分挖掘數據，是我們面臨的另一個重要挑戰。

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【點睛】

本文總結介紹了國內外影響較大的以社區為基礎的心腦血管疾病人群隊列基本情況及其研究成果。