自體血液回收與回輸技術在手術中的應用

胡健 饒勝雷 李媛 胡焓 李承進

(江西豐城礦務局總醫院，331141)

隨著臨床手術科室的發展，臨床輸血量以每年20%的速度遞增，造成血源緊張，血液供不應求。自體血液回收技術是一種有效的方法，不但節省了寶貴的血液資源，解決了目前血液短缺現象，并能夠預防輸血傳染疾病的發生。我院自2013年8月，采用德國Fresenius C.A.T.S自體血連續回輸系統，對32例手術患者進行了術中自體血液回收與回輸，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例手術患者，男20例，女12例，年齡22～65歲。其中急診胸部刀刺傷3例，胸部多肋骨骨折并血氣胸3例，脾破裂5例，肝破裂3例，腸系膜動脈損傷1例及骨科擇期髖關節置換術6例，股骨干骨折11例。

1.2 方法

1.2.1 物品準備 抗凝劑的配備：肝素鹽水為1 000 mL鹽水/30 000單位肝素，需要約500 mL。耗材：ATR 120存儲器1個、AT1清洗盤裝置1個、ATS全血吸管1條。其他物品：吸引嘴、負壓裝置、負壓吸引管、3 L的生理鹽水。設備準備：Fresenius C.A.T.S自體血連續回輸系統。

1.2.2 自體血液回輸基本原理 術野血-濾過(凝塊、異物)-儲存-離心分離(破碎紅細胞、抗凝劑、血小板、游離血紅蛋白)-清洗-濃縮紅細胞-回輸[1]。

1.2.3 操作步驟 我院術中術區血液回收洗滌技術，采用德國Fresenius C.A.T.S自體血連續回輸系統設備。①手術切皮開始收集血液：打開存儲器(ATR 120)包裝關閉存儲器下方白色夾子，撥開存儲器黃色帽，連接負壓吸引管(雙腔的吸引管道吸引器頭端同步滴入抗凝劑)。在無菌臺下打開全血吸管的第一層包裝，由專人在無菌臺上打開全血吸管的第二層包裝，取出全血吸管，沒滴壺的一側連接吸引嘴，有滴壺的一端連接到臺下存儲器上的藍色帽蓋著的接口，滴壺連接到抗凝劑，并用抗凝劑預充200 mL全血吸管。在收集全血時調整抗凝劑滴數約為60～80滴/min(100 mL全血20 mL抗凝劑)，并根據全血情況及時調整。②安裝AT1裝置：打開AT1包裝，依次按“繼續”鍵和“打開離心機蓋”鍵，將AT1放在機器上，按順序取出回輸袋和廢液袋掛在機器上。取出鹽水管和血液管掛在把手上；將泵管連接器插入柱狀體；將離心機蓋旋轉至切口朝前位置(此點非常重要)后放入清洗腔，按“鎖住清洗腔”鍵用手檢查是否鎖牢；按“裝卸泵管”鍵；插入離心機連接器；檢查管路是否有纏繞，將離心機蓋蓋好。懸掛鹽水袋，將兩根鹽水管分別插入兩袋鹽水中。連接存儲器下端接口與AT1全血接口。灌注AT1耗材：安裝好耗材后，按“灌注”鍵即開始灌注，灌注完畢后設備已為清洗血液做好了全部準備。③開始清洗：當回收的血液被收集到存儲器中，按“開始”鍵即開始全自動的血液處理，處理好的紅細胞被自動泵入回輸袋。血液處理完畢設備自動停止工作。收集剩余的PRC：血液完全處理完畢后，按“收集剩余的清洗過的紅細胞”鍵，將清洗腔中殘余的清洗過的紅細胞全部排入回輸袋，應用血液回收機5～6 min即可完成一次洗血過程。④拆除AT1一次性裝置：按“打開離心機蓋”鍵，提起泵管連接器，按“裝卸泵管”鍵，提起離心機連接器，按“松開清洗腔”鍵，將泵管和清洗腔取出并做好一次性物品的分類處理。

1.2.4 注意事項 術中通過吸血管收集手術野或腹腔內出血至儲血器，必須保證血液無污染；負壓吸引患者術野或創面的血液，負壓不超過200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；為防止血液凝固，嚴格控制抗凝劑滴數約為60～80滴/min；根據出血情況進行自體血液回輸，原則上不應超過6 h，輸注速度調節在40～60滴/min；輸血過程中嚴密監測患者生命體征變化及輸血反應的發生；術中做好各項記錄，包括出血量、回收血量及回輸血量。

2 結果

32例患者中15例急診胸部外傷及外傷性肝/脾破裂實施了搶救手術。該技術的應用，第一時間挽救患者生命。應用血液回收機5～6 min即可完成一次洗血過程，可邊回收邊洗滌，邊回輸，且無須進行交叉配血試驗，為挽救患者生命贏得了時間發揮了重要作用。32例手術患者共回收原血60 680 mL，平均每例回收原血1 890 mL，經離心、洗滌、過濾、濃縮等處理后術中立即回輸給患者共計24 192 mL。每例平均獲得濃縮紅細胞756 mL。32例患者90%的患者未輸異體血，10%患者再回輸濃縮血1 000～1 200 mL后，再輸注血漿200～400 mL均可維持有效血容量。回輸過程及術后無輸血反應、無感染，血液回收及回輸效果良好，均安全度過手術期。

3 討論

術中血液回收技術亦稱為術中回收式自體輸血，早在1818年，就有將傷口流出的血液回輸的記載[1]。自體血液回收是利用現代化醫學成果和高科技手段，將患者術前已出血液或(和)手術野收集的血液，經過抗凝回收，進行過濾、離心、清洗、凈化處理后再回輸給患者本人的一種輸血方法。自《獻血法》實施后，血源緊張有所緩解，但醫療用血供需矛盾有時仍較突出，在此情況下術中自體血回收是解決矛盾的有效方法。

3.1 與傳統血液回收比較 最早傳統的術中血液回收，是將術區的出血通過普通吸引器收集至于無菌瓶中，按比例加入適量的抗凝劑，通常為100 mL回收加入枸櫞酸鈉0.4 g，僅用于脾破裂及宮外孕破裂手術的血液回輸。其缺點有：①老式吸引負壓高，紅細胞破壞率高，增加血漿內游離血紅蛋白，當大量輸血可出現血紅蛋白尿，嚴重者可引起急性腎功能衰竭。②血小板的破壞及減少至凝血功能障礙甚至發生DIC。③回收血中脂肪滴、纖維蛋白、白細胞團等，這些物質形成的微細栓子，未經濾過可引起廣泛的肺微血管栓塞，引起嚴重的低氧血癥，甚至出現ARDS。④如血液已受污染，傳統的血液回收法是無法利用的。

我院術中術區血液回收洗滌技術，采用德國Fresenius C.A.T.S自體血連續回輸系統設備，是用雙腔的吸引管道在吸引器頭端同步滴入抗凝劑，將混有抗凝劑(肝素)的術區血回收初步濾過至儲血罐，到一定量送至離心罐中離心，分離紅細胞，同時接入生理鹽水進行洗滌，通常300 mL需要1 000 mL鹽水洗滌，洗滌完的紅細胞再輸入集血袋中保存，洗滌后的紅細胞壓積可達50%～60%，根據手術需要將紅細胞回輸[2]。其優點：①回收洗滌的紅細胞，壽命與異體血相當，紅細胞中2，3-DPG(能顯著增加O2的釋放以供組織需要)的含量顯著高于異體庫血，90%的血漿內游離血紅蛋白可通過洗滌去除[2]，另外腫瘤因子、彈性蛋白酶(與ARDS發生有關)和脂肪顆粒可以去除，從而大大減弱了回收輸血的不良反應。②洗滌的紅細胞內含有殘留的血小板，絕大數血漿蛋白、凝血因子在洗滌中清除，故大量輸血應考慮補充凝血因子和血小板。③對于污染手術的回收血，洗滌過程可以去除大部分細菌，但不能全部清除，利益風險取舍學者認為預防性使用抗生素后，殘留的細菌不足以產生嚴重的后果。

3.2 自體血回輸的主要優點 ①保護了人體最為寶貴的血液資源，避免血液浪費，有利于緩解目前血液短缺的困難。②做到不輸或少輸異體血，避免或減少異體輸血反應及血液傳染疾病的傳播。③避免了大量輸用異體血液破壞自身的凝血系統導致術后滲血。④紅細胞活力比庫血好，攜氧能力強。⑤解決特殊血型(如RH陰性)病例的供血問題。⑥無需檢查血型和交叉配血，節省時間，提高大失血時緊急搶救成功率。⑦不接受異體輸血的宗教信仰者應用。⑧操作簡便，及時快捷，有利于突發大出血又未備血患者的搶救并無量的限制。⑨節省開支，產生有效的經濟和社會效益。⑩有利于戰傷、地震等突發事件使用。血液回收機處理的自體血與貯存1周以內庫血比較[3]，自體血無溶血反應、過敏反應、免疫抑制；無血型輸錯現象、血源短缺現象；無傳播疾病產生；紅細胞形態及攜氧能力正常、紅細胞變形性及聚集能力正常、紅細胞壽命活力正常；抗酸緩沖力好；消耗費用(人力、物力、財力)低、患者醫療費用低；搶救時機快等優點。

3.3 掌握自體血回收的適應證 ①創傷出血，大于患者血容量15%的無菌手術。②創傷出血：大血管損傷、胸腔內出血、肝脾破裂、脊柱外傷等。③心臟、大血管外科手術。④骨科：全髖置換術，骨折切開復位內固定術、脊柱手術等。⑤婦產科：異位妊娠破裂大出血等手術。⑥腹部外科：肝脾手術、門脈高壓分流術等。⑦神經外科：動靜脈畸形、動脈瘤、腦外傷手術等。⑧其他適合血液回收利用的情況。⑨器官移植手術。禁忌證：①血液受胃腸道內容物、消化液或尿液、嚴重污染的病例。②血液被惡性腫瘤細胞污染的病例。③有膿毒血癥或菌血癥的病例。④合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝腎功能不全或原有貧血的病例。⑤胸腹開發性損傷超過4 h的病例。⑥凝血因子缺乏的病例。

3.4 自體血回輸后注意事項 自體血回輸雖為一種安全有效的方法，但大量血液回收也有一定的缺陷，由于在回收中會造成血漿、血小板、凝血因子丟失及破壞，引起低蛋白血癥和凝血功能障礙，故對大量輸血患者術后適當補充膠體、血小板、清蛋白和新鮮血漿；大量濃縮紅細胞回輸時，術中應監測凝血功能，若ACT明顯延長，可給予小劑量魚精蛋白(5～10 mg)拮抗，以防術中止血困難或術后滲血[4]；同時術后常規應用廣譜抗菌素預防大量吸入不潔空氣，或回收了受污染的血，有可能造成感染；術后3 d內至少每日檢查血常規和血氣分析，必要時復查凝血功能，及時糾正異常情況[5]。

目前在全國已有數百所大醫院在使用，完成血液回收數萬多例，共回收失血數千多萬毫升，相當于數十萬人次獻血量。科學合理使用自體血回收/回輸技術，可以第一時間挽救傷者生命，爭取進一步治療機會，同時，可減少隨大量輸庫存血而來的諸多并發癥，社會效益和經濟效益良好，應成為麻醉科日常工作的一部分。大量實踐證明：用自己的血最安全，自體血液回收利用，不僅是醫學科學的一大進步，也是人類文明的必然趨勢。

[1]劉新民.最新醫院臨床麻醉方法與麻醉操作規范及質量控制[M].北京：人民衛生出版社，2011：454-457.

[2]莊新良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003：1734-1741.

[3]鄭祥德，宋祥勇.術中自體血液回收與回輸的應用研究[J].臨床醫學，2011，31(6)：19-20.

[4]余濤，鄭祥德，王耀華.自體血液回收技術在大失血手術患者中的應用研究[J].華西醫學，2009(8)：1995-1997.

[5]劉翠芬，張少娟.自體血液回收機在術中的安全管理[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(1)：139-140.