護理記錄中存在的法律問題與思考

喬淑芳 張英 周丹

(北京軍區北戴河療養院護理部，066100)

隨著國家法律制度的逐漸健全和全民法律意識的不斷加強，人們在享受醫療服務的同時，對維護自身權益提出了更高的要求。特別是隨著《醫療事故處理條理》的出臺和舉證責任倒置法的實施，護理文書做為住院病歷的組成部分，成為醫療舉證的重要客觀資料，強化護士的法律意識，提高護理文件書寫質量已成為護理質量管理的重要內容。

1 護理記錄的作用

①護理記錄是證明護理的全過程。病人從入院到出院的所有病情變化和護理措施的數據資料都通過護理記錄被連續不斷地記錄下來。②護理記錄是保護醫務工作者及病人的依據。③護理記錄是評價護理質量的重要參照。④在醫療護理團隊內部各成員之間傳遞患者的重要信息，是醫療護理診斷，判斷病情變化，制定醫療護理方案的重要依據。⑤護理記錄是繼續教育及科學研究的基礎資料。

2 護理記錄存在的法律問題

2.1 醫護記錄不一致 ①病情記錄不符。由于醫護人員溝通少，醫生和護士的記錄出現差異，護理記錄中病情描述與醫生的病程記錄不一致。例：死亡時間、意識狀態、心律性質等。②醫囑用藥與護理記錄不符。由于護士記錄不認真，造成藥物名稱、劑量、給藥時間、用法等記錄與醫囑不一致。特別是將藥物劑量中的“g”與“mg”記錄錯誤。③處置措施記錄不符。如由于護士專業知識缺乏，除顫方式、功率等記錄錯誤，造成了護士延誤搶救和護理不到位的醫療安全隱患。

2.2 護理記錄不能全面準確反映病情，措施處置記錄遺漏 ①護理人員應在對患者病情進行觀察的基礎上，客觀記錄患者疾病發生發展與治療護理的全過程。護士往往第一個發現病人的病情變化，臨床經常出現醫生病程中記錄的病情變化，重癥護理記錄單中沒有相應記錄。護士沒有做到觀察什么，記錄什么。②治療處置記錄遺漏。如對醫囑中霧化吸入、測量CVP、觀察瞳孔、翻身扣背等內容，沒有按照醫囑頻次要求及時記錄；氣管切開、氣管插管病人，吸痰、氣道濕化記錄遺漏；使用多巴胺、硝普鈉等特殊藥物，不能根據血壓變化及時記錄調整后滴速等，護士沒有做到處置什么，記錄什么，均造成了護士不做為的醫療安全隱患。

2.3 護理記錄客觀性、準確性缺陷 衛生部和國家中醫藥管理局《病歷書寫基本規范》要求病歷書寫應當客觀、真實、準確[1]。護理記錄有的存在不嚴謹的問題。如描述病情時憑主觀判斷和估計，描述患者“病情穩定、出血量多、大便正常”等。生命體征記錄與病情描述前后矛盾；體溫單、醫囑單、護理記錄單時間記錄不一致；修改不規范，有刀刮、膠粘、涂改等現象，均造成了護理記錄不真實的醫療安全隱患。

2.4 健康教育記錄不全面，不能體現對病人告知的內容患者有知情同意權。醫療機構及其工作人員負有告知患者并使患者及其家屬充分理解將要實施的醫療行為及其風險，并征得患者同意的義務。讓患者明白可能出現的醫療風險和影響自己病情轉歸的因素，從而避免不良的后果。護理人員往往缺乏法律意識，對告知內容缺乏科學真實的記錄，如對預防壓瘡告知，防導管滑脫告知，防墜床跌倒告知，術前術后的飲食、體位告知，控制滴速告知等內容不記錄，均造成了護理記錄舉證不能的醫療安全隱患。

3 提高護理記錄質量的幾點思考

3.1 提高護士的專科技能和病情觀察能力是做好護理記錄的根本 護理記錄能反應一個護士的專業素質，護理記錄不客觀、不準確、不真實、不全面，就不能如實地反映病情，就不能給醫生判斷病情、有效處置提供有價值的資料。檢查時發現護理記錄中普遍存在病情觀察內容少，記錄限于治療性操作的現象。可以認為是護士不具備相應的專科技能，沒有對病人進行專科觀察或不知如何觀察，所以也就無從記錄。護士長必須重視護士專科理論的培訓，這項基礎性的工作，要靠平時針對性地教學以及日積月累的不斷培養。

3.2 掌握護理文件書寫的標準是做好護理記錄的基礎①護士長要組織護理人員認真學習《護理記錄書寫規范》，關鍵要看學習效果，要反復學、經常學，只有掌握了標準要求，書寫起來才能得心應手，少出錯、不出錯，減少返修率，杜絕一次書寫是草稿的這種現象，保證記錄的真實性。②根據專科疾病情況，編寫護理記錄模板，指出觀察記錄的重點，不斷修訂、完善。在完善記錄的過程中，提高年輕護士的專科業務能力。

3.3 加強護理記錄過程中的質量控制是提高護理文書質量的有效措施 提高護理文書質量關鍵要加強環節質量控制。①護士自查，按照護理文書規范自己檢查，每完成一次護理文書后應檢查核對一遍，保證每班次每人無誤。②發揮科室質控小組的作用。質控護士每天檢查各班次護理記錄，及時發現問題并解決，對存在的共性問題及時反饋護士長，杜絕不合格的記錄出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室內，保證歸檔護理文書質量。③實行護士長簽字制度。護士長必須審查前一天的護理記錄，對科內護理文書記錄中存在的普遍問題，除晨會講評外還可形成書面材料，提出整改措施，擬寫出正確的記錄格式，供護士傳閱并參考。通過這樣的講評、示教，有效避免護理文書記錄缺陷的重復出現[2-5]。

3.4 強化護理人員的法律意識是提高護理文書質量的內在動力 目前，大多數護理人員對護理記錄重視程度不夠。管理者應組織學習相關的法律、法規知識，提高護理人員的法律意識。強調護理記錄必須真實反應病人的情況，對護士觀察到的病情變化，施行的護理措施，向病人交代的注意事項，治療措施實施后病人的身心反應，都要盡可能的記錄在案，增強自我保護的法律意識。

[1]衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件匯編[M].北京：中國法制出版社，2002：1.

[2]索紅梅，楚燕萍，夏青.持續質量改進在特勤科療養護理文書質量管理中的應用[J].中國療養醫學，2013，22(2)：130-131.

[3]馬婷.病房護理文書的常見問題和應對措施探析[J].中外醫療，2014(4)：135-136.

[4]朱壽美，丁蘇青.護理文書質量控制與缺陷管理[J].當代護士：學術版，2014(1)：176-177.

[5]陳霞娟，金向英.護生急診護理文書書寫中存在的法律問題及對策[J].當代護士：專科版，2013(11)：19-21.