開胸手術中氟比洛芬酯聯合地佐辛麻醉減輕術后煩躁效果觀察

趙煜毅，邱建磊，呂明波，張祺文

(德州市人民醫院，山東德州253000)

全麻手術后常出現煩躁，特別是開胸手術更易發生。疼痛是術后煩躁的危險因素之一，控制疼痛可以減少煩躁的發生［1］。阿片類藥物是目前最常用的術后鎮痛藥物，但其會增加術后煩躁的發生率［2］。在全麻拔管后維持良好的鎮痛可以減少煩躁的發生。2012年3月～2013年5月，我們在開胸手術中采用氟比洛芬酯復合地佐辛麻醉，探討其在減輕術后煩躁中的應用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月～2013年5月在我院擇期行開胸全麻手術患者150例，其中男87例、女63例。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡51～78歲。排除標準:有全麻禁忌證、心動過緩及心臟傳導阻滯、精神疾病或濫用麻醉鎮痛藥物、代謝性疾病、休克、嚴重水電解質紊亂、嚴重肝腎功能異常和呼吸系統疾病史、異常麻醉及手術史。術前1周內均未應用非甾體類抗炎藥、麻醉性鎮痛藥或其他鎮靜藥。隨機平均分為三組，分別為氟比洛芬脂+地佐辛組、芬太尼組及對照組，每組各50例。三組年齡、性別比例、體質量、ASA分級比較差異均無統計學意義。

1.2 麻醉方法 各組患者均不給予麻醉前用藥。患者入室后開放上肢靜脈，連接監測儀，監測心率、血壓及血氧飽和度(SpO2)。常規在氣管導管及導尿管表面均勻涂抹地卡因凝膠，靜脈輸注乳酸林格氏液200 mL后開始麻醉誘導。三組均采用相同的麻醉誘導和維持方案。誘導方案:咪達唑侖0.03～0.1 mg/kg、芬太尼1 ～2 μg/kg、丙泊酚1 ～2 mg/kg、順阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg靜注，快速氣管內插管。維持方案:持續微量注射泵輸注鹽酸瑞芬太尼0.2 ～0.6 μg/(kg·min)、苯磺酸阿曲庫 4 ～8 μg/(kg·min)，吸入2～3%七氟烷。手術結束前30 min停用苯磺酸阿曲庫銨，手術至皮膚縫合結束前10 min停用七氟烷，同時鹽酸瑞芬太尼減量至術中維持量的一半至術終。聯合組手術切皮前10 min給予氟比洛芬酯50 mg;手術結束前10 min聯合組予地佐辛5 mg，芬太尼組予芬太尼0.01 mg/kg，對照組予等量生理鹽水。術后患者呼吸平穩、達到拔管指征(拔管指征:呼之睜眼，抬頭5 s，握手有力，咳嗽吞咽反射恢復，呼吸平穩 PETCO2≤45 mmHg，SpO2＞95%)時拔出氣管內導管，拔管后Aldret評分≥9時送回病房。

1.3 觀察指標及評分標準

1.3.1 拔管時間、RSS躁動評分及蘇醒期躁動發生率 記錄術后拔管時間。觀察蘇醒期躁動發生情況，記錄RSS躁動評分及躁動例數。RSS躁動評分:0分為安靜合作;1分為輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟;2分為無刺激時有肢體躁動，但不強烈，持續呻吟;3分為激烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力按壓四肢。

1.3.2 Ramsay鎮靜評分 于拔管即刻、拔管后5、10、15、30、60 min 時觀察患者反應并記錄 Ramsay鎮靜評分。Ramsay鎮靜評分:1分為焦慮;2分為安靜合作，定向力良好;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為睡眠狀態，但可喚醒;5分為睡眠狀態，對較強的刺激才有反應;6分為深睡狀態，呼喚不醒。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件。計量資料用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 拔管時間、RSS躁動評分及蘇醒期躁動發生率聯合組、芬太尼組、對照組拔管時間分別為(14.1±5.2)、(19.6 ±4.7)、(13.8 ±.5.1)min，芬太尼組拔管時間長于聯合組及對照組(P＜0.05)。聯合及芬太尼組RSS躁動評分及躁動發生率均低于對照組(P均＜0.05);低于對照組(P ＜0.05)。見表1。

2.2 Ramsay鎮靜評分 拔管即刻、拔管后5、10、15、30 min時聯合組Ramsay鎮靜評分均優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 三組拔管時間、RSS躁動評分及躁動發生率比較［例(%)］

表2 三組拔管后各時點Ramsay鎮靜評分比較(分，±s)

表2 三組拔管后各時點Ramsay鎮靜評分比較(分，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 n 拔管即刻 拔管后5 min 拔管后10 min 拔管后15 min 拔管后30 min 拔管后60 min聯合組 50 3.96 ±0.51* 3.83 ±0.48* 3.57 ±0.35* 2.46 ±0.26* 2.27 ±0.17*2.00 ±0.00芬太尼組 50 4.05 ±0.51 3.94 ±0.44 3.64 ±0.37 2.58 ±0.31 2.34 ±0.19 2.00 ±0.00對照組 50 1.76 ±0.41 1.81 ±0.39 1.88 ±0.33 1.91 ±0.24 1.98 ±0.15 2.00 ±0.00

3 討論

全麻蘇醒期躁動的發生機制目前仍不完全清楚，可能是全麻藥引起中樞神經抑制所致，當麻醉藥物中樞性抑制作用消失后，患者意識雖已部分恢復，但仍有部分麻醉藥物的殘余作用影響大腦皮層和上行網狀激活系統，導致高級中樞的功能未能全部復原，從而影響患者對外部刺激的反應。開胸手術創傷大，胸腔內環境改變，躁動的發生可能與以下因素有關:①手術部位疼痛;②各種引流管刺激;③拔管期相對麻醉過深，導致蘇醒不完全及低氧血癥。

全麻手術中為了抑制疼痛刺激，常采用芬太尼等阿片類藥物，但阿片類藥物具有鎮靜作用，會延長蘇醒時間，也可因抑制呼吸而導致SpO2下降、延長拔管時間。本研究發現，芬太尼組拔管時間長于聯合組及對照組，可能與芬太尼具有鎮靜作用有關。地佐辛是阿片受體混合激動—拮抗劑，主要通過激動κ受體產生鎮痛作用;其鎮痛效果強，在人體內吸收、分布迅速，半衰期長、清除慢，因此鎮痛起效快、鎮痛時間久，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，呼吸抑制和成癮發生率降低;且地佐辛對δ阿片受體活性極弱，不產生煩躁焦慮感。氟比洛芬酯是可靜脈注射的非甾體抗炎鎮痛藥，具有超前鎮痛效應、藥效持久、無中樞抑制作用及胃腸道不良反應少等優點。研究表明，氟比洛芬酯術前應用可起到較好的超前鎮痛作用，降低術后鎮痛藥劑量［3］，減少術后不良反應發生［4］。氟比洛芬酯在鎮痛作用的同時又不產生呼吸抑制，因此可降低術后缺氧的風險，而缺氧亦是延長拔管時間和引起躁動的危險因素;二者聯合應用既有適當的鎮靜作用，也具有足夠的鎮痛作用，不僅可預防躁動，還可避免瑞芬太尼導致的痛覺過敏現象，減少由于鎮痛作用過快消失帶來的疼痛刺激［5，6］。

綜上所述，開胸手術麻醉中聯合應用氟比洛芬酯和地佐辛具有超前鎮痛及減輕躁動的作用，可縮短麻醉后蘇醒時間，值得借鑒。

［1］Vaurio LE，Sands LP，Wang y，et al.Postoperative deliri-um:the importance of pain and pain management［J］.Anesthanalg，2006，102(4):1267-1273.

［2］Gaudreau JD，Gagnon P，Roy MA，et al.Opioid medicationsand longitudinal risk of delirium in hospitalized cancer patients［J］.Cancer，2007，109(11):2365-2373.

［3］張旭彤，黃志蓮，李興旺，等.氟比洛芬酯超前鎮痛效果的Meta分析［J］.中國臨床藥理學與治療學，2011，16(9):1006-1011.

［4］丁冬，屠偉峰.氟比洛芬酯超前鎮痛對婦產科病人術后芬太尼鎮痛的影響［J］.實用醫學雜志，2007，23(14):2261-2262.

［5］秦鐘，姚敏，艾青.氟比洛芬脂超前鎮痛預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏［J］.實用醫學雜志，2009，25(11):1887-1888.

［6］雷李培，王傳光，吳煒等，地佐辛不同用藥方法預防瑞芬太尼麻醉術后痛覺過敏120 例［J］.中國藥業，2012，21(1):75-76.