123例胃腸腫瘤患者化療用藥的合理性評價

蒲 兵，孫秀美，劉秀平

(淄博市第一醫院，山東淄博255200)

合理用藥評價是促進臨床合理用藥的重要措施，腫瘤化療藥物具有毒副作用大、聯合用藥復雜、費用高等特點，是合理用藥點評工作重點和難點之一。細胞毒類藥物的聯合化療仍然是目前惡性腫瘤的主要治療手段之一，我們按照循證思維參考文獻［1］研究方法調查了2 000余份腫瘤化療病歷，統計分析不合理用藥項目，篩選合理用藥評價指標，探索抗腫瘤合理用藥全程評價模式，建立了包括抗腫瘤合理用藥調查表、評價指標系統、評價標準組成的抗腫瘤合理用藥評價系統。胃腸道腫瘤是臨床常見的惡性腫瘤疾病，胃癌、結腸癌、直腸癌臨床發病率高且聯合化療方案及藥物相近，聯合化療均為重要的治療手段［2］。我們根據消化道腫瘤特點運用抗腫瘤合理用藥評價系統對123例上述消化道腫瘤化療患者進行抗腫瘤用藥合理性評價，對抗腫瘤化療用藥及化療輔助用藥情況填寫調查評價表并進行綜合評價。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照時間順序隨機抽取2013年上半年出院的123份胃腸腫瘤化療歸檔病歷，化療方案調查結果按科室分布統計。本次調查所選化療方案共10種，均為聯合化療。腫瘤科66例，其中采用Folfox4(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶)化療方案39例，OCF(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶，氟尿嘧啶用替加氟代替)方案2例，奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶方案0例，奧沙利鉑+替吉奧方案0例，Xelox(奧沙利鉑+卡培他濱)方案4例，多烯紫杉醇+Folfox4方案2例，多烯紫杉醇+表阿霉素(泵入)方案1例，Folfiri(伊立替康、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶)方案10例，順鉑+氟尿嘧啶方案2例，TP(多烯紫杉醇+順鉑)方案6例;外一科30例，采用上述方案分別為4、18、2、2、2、0、0、0、0、2 例;普外二區 7例、微創科15例及消化內科3例均采用OCF方案;胸外科2例，均采用多烯紫杉醇+Folfox4方案。病歷調查結果按病理診斷分類:胃腺癌43例、結腸腺癌39例，直腸腺癌41例。按治療目的分類:術后輔助化療47例，其中32例在外科開展，復發轉移后姑息化療76例，主要在腫瘤內科開展。病例選擇標準:確診腫瘤疾病，完成聯合化療方案1個周期，化療目的明確。

1.2 抗腫瘤用藥合理性評價方法 所有病例詳細填寫抗腫瘤合理用藥調查表，并按抗腫瘤合理用藥評價指標和標準進行抗腫瘤藥物合理用藥評價。參考新版NCCN(美國國立綜合癌癥網絡)臨床治療指南、中國國家處方集等權威資料制訂肺癌化學治療評價標準，包括化療方案分線推薦表(包括藥物、劑量、給藥時間、順序等)、抗腫瘤藥物溶媒濃度表等作為合理用藥判斷標準，作為我們進行抗腫瘤合理用藥評價的方法和模式。定性判斷指標系統包括化療方案選擇、化療藥物選擇、化療劑量選擇、給藥時間順序、藥物溶媒濃度、輔助用藥合理性等六項指標。

2 結果

不同科室胃腸腫瘤化療用藥合理性評價結果見表1。

表1 不同科室胃腸腫瘤化療用藥合理性評價結果(例)

3 討論

根據腫瘤特點制定腫瘤化療合理性調查表，目的是能夠全面客觀的記錄患者基本病情、診療過程、患者化療前后評估、患者治療方案、化療藥物選擇、治療劑量、化療方案的時間因素及輔助治療情況、患者的治療耐受性等內容。能夠全面反映化療病例的主要過程，為運用評價指標開展合理用藥評價工作提供判斷依據。本次隨機抽取消化道腫瘤化療病歷123份中，腫瘤內科66例占53.7%，非腫瘤內科57例占46.3%。腫瘤術后輔助化療在手術科室開展普遍，復發和轉移后的二三線化療多數在腫瘤內科開展。化療方案的選擇共10種，抗腫瘤藥物共10種。合理用藥判斷結果分析如下。

化療方案選擇的合理性:要結合患者的病史、手術、病理分級、健康評分等因素確定患者化療目的，選擇最合適的化療方案。本次共調查到10種聯合化療方案，其中9種符合指南推薦要求，判斷為方案選擇合理。1例胃癌姑息術后化療的患者，選擇多烯紫杉醇聯合表阿霉素泵入的化療方案不符合NCCN指南的推薦要求，故判斷該化療方案選擇不合理。腫瘤內科有39例選擇Folfox4方案;而手術科室術后輔助化療40例選擇不用泵的OCF化療方案，該兩種方案用藥時間順序不同，已有證據［2］表明，在大腸癌化療中Folfox用法較OCF用法在有效率和無進展生存時間方面更有優勢。NCCN治療指南推薦Folfox和Folfiri在大腸腫瘤的化療中做為一線化療方案;早期胃癌以手術為主，但輔助化療具有重要的地位，晚期胃癌的術后輔助化療尚無標準推薦方案［2］。合理選擇化療方案是保證患者化療效果的前提，NCCN指南已被公認為腫瘤治療的重要參考標準，其循證推薦的化療方案療效更高，毒副作用較小。

化療藥物及溶媒濃度選擇合理性:本次調查涉及化療藥物均為消化道腫瘤敏感化療藥物。靜脈用化療藥物的溶媒選擇、藥物濃度符合各藥物說明書要求，較以前的統計數據有明顯改善。原因為一方面我院靜脈藥物24 h集中配置，審方藥師嚴格審核;另一方面腫瘤化療臨床藥師參與化療方案的制定和用藥監護。

化療藥物給藥劑量合理性:化療藥物給藥劑量一般根據患者的體表面積計算，雖然有國外研究質疑極端體表面積按照體表面積給藥的合理性［3］，但目前按照體表面積給藥仍為公認的最合理給藥劑量計算方法。本次調查發現化療藥物給藥劑量主要是劑量不足和劑量錯誤，非腫瘤科室開展的化療中問題較多，主要原因有對腫瘤化療重視不夠，腫瘤化療知識理解不到位，藥物說明書用法、用量相對滯后、內容不全面。

化療方案用藥時間和順序合理性:聯合化療方案由兩種以上化療藥物按照一定給藥順序和給藥時間共同組成，以達到增加療效，減少毒副作用的目的。TP化療方案中，先用多烯紫杉醇，后用順鉑可以明顯減輕化療藥物的毒副作用［4］。OCF和Folfox方案中，應先用周期非特異性藥物奧沙利鉑，再用亞葉酸鈣，后用氟尿嘧啶類，因為先用亞葉酸鈣可以增加氟尿嘧啶類的抗腫瘤活性［5］。本次調查發現2例給藥順序為先替加氟后亞葉酸鈣，這樣不能充分發揮兩藥聯合的協同作用。醫生應重視化療藥物的給藥順序，醫囑順序應標注明顯，臨床藥師和護士也要熟悉和重視化療藥物的給藥時間順序，協助醫生做好化療工作，保證患者化療效果。

化療輔助用藥合理性:化療輔助用藥在腫瘤化療中起到減輕化療毒副作用，保證化療順利進行，提高患者依從性的作用。①止吐藥物:托烷司瓊主要副作用是升高血壓和抑制腸蠕動，用藥周期不宜過長。調查發現有患者服用托烷司瓊2次/d，共8 d。甲氧氯普胺是非選擇性多巴胺受體拮抗劑，容易透過血腦屏障產生錐體外系反應，不宜靜脈給藥，每日劑量不宜超過0.5 mg/kg［6］。②升血細胞藥物:粒細胞集落刺激因子為有效的升白細胞藥物，本次調查發現腫瘤科患者使用率達到100%，多為化療后預防性應用;而外科病歷中患者幾乎不用升白細胞藥物。分析原因:一方面外科腫瘤患者多為術后輔助化療，患者骨髓儲備較好;另一方面奧沙利鉑和氟尿嘧啶骨髓毒性相對較小，但患者個體差異大，所以提倡化療后加強血常規評估，根據情況決定集落刺激因子用法用量，減少預防性使用，降低醫療費用。③保肝藥物:本次調查發現預防性使用保肝藥物比率較高，奧沙利鉑和氟尿嘧啶的肝功能損害不常見，預防性應用保肝藥物應講究用藥指征。④糖皮質激素與質子泵抑制劑:糖皮質激素類藥物在腫瘤治療中可以用于輔助止吐、改善惡病質、對抗放化療引起的無菌性炎癥、化療藥物預處理等作用。本次調查發現糖皮質激素使用率68.3%，屬于第二大輔助化療藥物。質子泵抑制劑并沒有直接的鎮吐作用，聯合應用應注意指征。質子泵抑制劑對于未激活質子泵作用效果差，對于晨起惡心、嘔酸的患者宜選用H受體抑制劑如西咪替丁等［7～9］。

通過以上調查結果和用藥分析可見，胃腸道腫瘤臨床科室普遍收治，化療方案選擇多樣，六項用藥指標中均存在不合理用藥問題。應用抗腫瘤藥物合理用藥評價系統，可以深入分析抗腫瘤治療中的不合理用藥情況，有利于臨床藥師提出合理用藥建議，促進臨床合理用藥。

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