難治性肺炎支原體肺炎的若干認識

王艷芹 李勝利

(河北省邯鄲市第四醫(yī)院兒科，河北邯鄲 056200)

自20世紀90年代以來，肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae ,MP)已成為兒童社區(qū)獲得性肺炎及其他呼吸道感染的常見病原體。一般認為，MP感染后患者大多臨床癥狀較輕，病程自限，對大環(huán)內酯類抗生素敏感。但是，近年來，難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)患兒明顯增多，已成為臨床醫(yī)師的關注熱點。目前，國內外對RMPP尚無統(tǒng)一定義，但臨床上已達成以下共識：(1)經大環(huán)內酯類抗生素治療1周以上患者體溫仍較高，或病程超過6周仍遷延不愈；(2)肺部病變嚴重，累及雙側或單側多葉，可合并中/大量胸腔積液，甚至導致壞死性肺炎、呼吸窘迫綜合征等；(3)病情重、進展迅速，伴有全身性炎性反應綜合征或合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。本文就RMPP的發(fā)病機制、臨床特征、實驗室診斷及治療對策作一探討。

1 RMPP的發(fā)病機制

RMPP的發(fā)病機制迄今尚不十分明確，目前認為，其可能與MP對大環(huán)內酯類抗生素產生耐藥性、MP直接損害、免疫系統(tǒng)紊亂、肺泡黏液-纖毛系統(tǒng)損害、誤診誤治及混合感染等有關。

1.1 MP對大環(huán)內酯類抗生素產生耐藥性 MP是最小的原核細胞微生物，無細胞壁，故對β-內酰胺類、萬古霉素等以阻礙細胞壁形成為作用機制的抗生素天然耐藥，而對干擾和抑制蛋白合成的抗生素敏感。臨床上可用于治療MP感染的抗生素有大環(huán)內酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、四環(huán)素類。然而，由于喹諾酮類藥物可損害哺乳動物的軟骨組織，氨基糖苷類藥物有明顯的耳腎毒性，四環(huán)素類藥物可致兒童牙齒黃染和牙釉質發(fā)育不全，因此，僅當MP感染患者對大環(huán)內酯類抗生素有禁忌癥時才考慮謹慎選用這三類抗生素。隨著大環(huán)內酯類抗生素的廣泛應用， MP耐藥株逐漸增多，使得大環(huán)內酯類抗生素治療MPP的療效下降，導致部分MPP患者發(fā)展為RMPP[2]。自2001年日本學者Okazaki等[3]首次分離得到MP對大環(huán)內酯類抗生素的臨床耐藥株之后，有多個國家相繼分離出MP對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥株，其耐藥率均較高，在德國為3%[4]，在法國約為9.8%[5]，在日本由2002 年的5%增至2006年的30.6%[6]，在我國住院兒童中則>80%[7]。研究[8-9]證實，大環(huán)內酯類通過使MP核糖體50S大亞基23S rRNA結構域V區(qū)中心環(huán)靶位基因發(fā)生點突變，導致MP核糖體與藥物的親和力下降而引起耐藥，其中最常見的點突變是A2063G，其次為A2064G、 A2063C、C2617G、C2617A；此外，MP核糖體與大環(huán)內酯類藥物的結合位點發(fā)生甲基化改變也可引起耐藥。由于MP不同于細菌，目前尚未證實與藥物主動外排或滅活相關的mef、 msr、ere基因參與MP對大環(huán)內酯類藥物的耐藥。

1.2 MP的直接損害及免疫機制 通常認為，MP是細胞外致病的病原體，MP依靠其特有的黏附因子P1蛋白緊密吸附于宿主呼吸道黏膜的細胞受體(神經氨酸酶)上，避免了微纖毛的清除及吞噬細胞的吞噬，繼而在局部增殖，獲取本身所需營養(yǎng)物質，釋放有毒代謝產物如過氧化氫、核酸酶等，對宿主細胞產生直接損害。2006年Kannan等[10]研究發(fā)現(xiàn)，MP還可通過分泌細胞毒素而對宿主細胞產生直接毒性，這種細胞毒素在結構上與百日咳毒素的S1亞基類似，被命名為MPN372，又稱 “社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素”；MP感染機體后可在體內合成MPN372，引發(fā)宿主細胞廣泛空泡變性，引發(fā)細胞凋亡。近年研究[11]表明，MP可直接融合并侵入宿主細胞，現(xiàn)已證實的這類MP有穿透支原體和發(fā)酵支原體。Daxboeck等[12]收集了29例經常規(guī)PCR檢測MP為陰性的MPP患兒的血清標本，采用實時PCR檢測顯示15例(52%)MP陽性，說明支原體血癥客觀存在。經血循環(huán)傳播后，MP可在肺外的組織、器官生存繁殖，引起全身多器官、多系統(tǒng)感染。已有學者[13]從MP腦炎患者的腦脊液、腦組織中以及MP患兒的胸水、關節(jié)腔、皮膚水皰中分離得到MP或MP的DNA。

MP感染可誘發(fā)機體免疫功能紊亂。在T淋巴細胞為主介導的細胞免疫中，CD4+和CD8+T淋巴細胞相互誘導和制約，維持CD4+/CD8+T細胞比值正常，這對機體免疫應答和免疫自穩(wěn)有重要意義。RMPP和輕癥MPP患兒外周血中CD3+、CD4+T細胞減少、CD4+/CD8+T細胞比值下降，而CD8+T細胞增多；RMPP患兒在急性期和恢復期上述改變更明顯、恢復也更慢，且同時存在Th1 /Th2比值的失衡，一般為Th1細胞介導的免疫受抑，Th2細胞介導的免疫處于相對優(yōu)勢狀態(tài)[14]。研究[15]顯示，MPP患兒血清中IgG、IgM、IgA、免疫復合物和補體水平升高，而RMPP患兒中上述指標升高更明顯且在恢復期仍持續(xù)呈高水平。RMPP患兒除有嚴重肺損傷外，病變常累及全身多器官和系統(tǒng)，這可能與MP的“分子模擬機制”有關。MP與人體腦、肺、肝、腎等多種器官以及紅細胞膜、心肌細胞等有共同抗原，MP感染過程中激活相應的自身抗體、形成免疫復合物并激活補體及一系列細胞因子，從而誘發(fā)強大的自身免疫反應，導致各免疫復合物沉積部位的增生及損害。多種具有免疫調節(jié)活性的細胞因子參與了MP的致病過程，并與病情的輕重及預后有關。Esposito等[16]研究發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒的白介素-2(IL-2)水平明顯降低，IL-5、IL-6、IL-8、IL-12 、NO、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素-IFN-γ水平明顯升高，提示RMPP的發(fā)病與細胞免疫和體液免疫功能紊亂密切相關。

1.3 黏液-纖毛系統(tǒng)損害 嚴重的MP感染可引起黏液-纖毛系統(tǒng)的廣泛損害與功能障礙，纖維支氣管鏡下主要表現(xiàn)為病變部位黏膜粗糙、腫脹、小結節(jié)樣突起和管腔開口炎性狹窄等；管腔內黏稠分泌物增多，形成黏液栓，導致葉或段支氣管通氣不良；部分患兒支氣管內膜壞死脫落形成潰瘍、肉芽組織增生，導致管腔進一步狹窄甚至閉塞。因此，RMPP患者可有長期的肺部后遺癥，如支氣管擴張、肺不張、閉塞性細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、單側透明肺、肺間質性纖維化等。

1.4 誤診誤治及混合感染 由于臨床醫(yī)師對MP感染的流行病學、臨床癥狀和體征認識不足而未及時檢測血清MP-IgM抗體，或MP感染患兒因免疫抑制致使血清抗體長時間陰性，影響本病的早期診斷；還有部分MP感染患兒，其肺外并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)先于呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)甚至較肺部癥狀更加明顯，使病情復雜化。如不能及時診斷MP并給予有效的抗MP治療，易導致RMPP的發(fā)生。

MP感染時，機體的抗感染能力下降，易發(fā)生條件致病菌混合感染，導致病情加重，遷延不愈。目前，關于MP感染患兒中有多大比例存在混合感染，尚缺乏循證醫(yī)學依據(jù)。宋麗君等[17]報告， 409例MPP患者中，162例(39.6%)培養(yǎng)出陽性菌株，其中以金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌的合并感染最為常見。陳玲玲等[18]的研究顯示，201例MPP患者中存在混合感染者103例(51.2%)，依次為肺炎衣原體感染52例(25.9%)、病毒感染29例(14.4%)、細菌感染22例(10.9%)，細菌感染以肺炎鏈球菌居多。

2 RMPP的臨床特征

與MPP相比，RMPP有以下臨床特征[1,19]：(1)單用大環(huán)內酯類抗生素治療不能阻止病情進展，患者高熱持續(xù)不退，肺內病變在短時間內迅速加重或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥；(2)胸部X線片表現(xiàn)為雙側或單側大葉性肺實變、肺不張或雙側彌漫性間質浸潤，伴或不伴胸腔積液。CT可見斑片或大片高密度陰影，實變范圍超過2/3肺葉，CT值>40 HU，高分辨率CT可見馬賽克灌注征像、單側肺透亮度增加。約有1/3的病程超過1年的RMPP患兒在肺部病變部位形成息肉或纖維結節(jié)等；(3)外周血中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白升高超過40 mg/L(正常值<8 mg/L)，血沉明顯增快。上述特點是臨床早期診斷RMPP的重要依據(jù)。

3 RMPP的實驗室診斷

MP分離培養(yǎng)是鑒定MP感染的金標準。Puppe等[20]研制出了可快速檢測MP的液體培養(yǎng)基，在標本培養(yǎng)過程中，如培養(yǎng)基從紅色變成橙黃色，表明有MP代謝物產生即存在MP感染。該方法簡便、省時，適用于臨床早期快速診斷，但有一定假陽性。

血清MP抗體檢測是目前臨床普遍采用的特異性診斷方法，操作簡便，檢測的敏感性、特異性高，且不易受藥物影響。我國2007年兒童CAP管理指南(試行)推薦的MP免疫學檢測標準如下：持續(xù)MP-IgM>1∶160或雙份血清(間隔2周)恢復期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4[21]。常用檢測方法有補體結合試驗、冷凝集試驗、間接凝集試驗及酶聯(lián)免疫吸附試驗。但是，血清MP抗體檢測也有以下問題：(1)因家長常不愿意配合患兒恢復期采血，因此，對患兒進行雙份血清(間隔2周)檢測有一定困難；(2)發(fā)病時間早于7 d或有免疫功能受損的患兒可呈假陰性，須進行復查；(3)MP抗體存在于感染后的多個時相，臨床難以區(qū)別現(xiàn)癥感染與既往感染。

PCR檢測MP的特異性和敏感性高，不易受其他支原體的影響，且不受病程及患兒免疫功能的影響，是MP早期快速診斷的新手段。近年發(fā)展起來的套式PCR、實時PCR等技術不僅極大提高了診斷的精準性，而且可在檢測病原體時同步測定耐藥株[22]。研究[23]發(fā)現(xiàn)，實時定量PCR檢測得出的MP拷貝量與患者病情嚴重程度成正比。然而，PCR易受到實驗室條件、樣本采集部位等的影響，且在敏感藥物治療后容易出現(xiàn)假陰性，因此，有學者[24]建議聯(lián)合應用PCR與血清MP抗體檢測，以提高MP的早期檢出率。

4 治療對策

4.1 一般治療 RMPP應采用綜合治療措施，包括吸氧、氣道管理、營養(yǎng)心肌、強心、利尿、糾正酸堿平衡紊亂等。

4.2 抗生素的合理應用 治療MP感染的首選藥物目前仍是大環(huán)內酯類抗生素。由于RMPP患者病情重，單用大環(huán)內酯類抗生素治療往往效果不佳，且容易導致MP耐藥，因此常需要聯(lián)合用藥。對于RMPP伴有支原體血癥的患兒，常應用紅霉素聯(lián)合阿奇霉素治療，總療程4～6周。近年有研究[25]認為，聯(lián)合應用利福平和大環(huán)內酯類藥物效果較好，因利福平與大環(huán)內酯類抗生素作用于蛋白質合成的不同階段，故對MP有協(xié)同治療作用。為了解決MP對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥問題，目前國外已成功研發(fā)出第三代具有強大抗菌活性及優(yōu)良藥物代謝動力學特性的酮內酯類抗生素，代表藥物有泰利霉素、噻霉素[26]。如RMPP是由混合感染所致，則需根據(jù)病原學檢測結果進行針對性治療，對于混合細菌感染可以聯(lián)合應用廣譜抗生素，對于病毒感染則應采取相應抗病毒治療。

4.3 糖皮質激素的應用 對于RMPP患者因異常免疫反應和過度炎性反應而出現(xiàn)的嚴重的肺損傷及肺外并發(fā)癥，單用抗生素的治療效果往往不佳，及時應用糖皮質激素可取得積極治療效果，但合并結核感染及免疫功能缺陷的患兒應慎用。Miyashita等[27]發(fā)現(xiàn)，對于RMPP合并呼吸衰竭患者，早期足量聯(lián)合應用抗生素和糖皮質激素能有效避免機械通氣并迅速改善病情。Tagliabue等[28]通過小鼠實驗表明，單用克拉霉素能有效抑制小鼠肺組織中MP的增殖，聯(lián)合應用糖皮質激素能顯著降低肺組織局部細胞因子及炎性趨化因子的水平，減輕肺組織炎性反應。糖皮質激素的應用指征為：急性期RMPP患者或因肺部MPP病變遷延而出現(xiàn)肺不張、閉塞性細支氣管炎、肺纖維化、肺外并發(fā)癥。目前，糖皮質激素的常用方法為：氫化可的松/琥珀酸氫化可的松5～10 mg/(kg·d)靜脈滴注，或地塞米松0.1～0.25 mg/(kg·d)靜脈滴注，或潑尼松1～2 mg/(kg·d)分次口服；療程3～5 d。

4.4 丙種球蛋白的應用 作為一種治療免疫介導性疾病的免疫調節(jié)劑，丙種球蛋白可增強機體的抗感染能力，減輕免疫炎性反應。丙種球蛋白的適應證與糖皮質激素相似，它可作為有激素應用禁忌證時的補充治療藥物，但由于其為血液制品，臨床不宜常規(guī)應用。常用方法：丙種球蛋白400 mg/(kg·d)靜脈注射，連用3～5 d。

4.5 纖維支氣管鏡肺泡灌洗 肺不張是RMPP最常見的肺內并發(fā)癥。RMPP患者經常規(guī)治療病情穩(wěn)定后，若肺不張持續(xù)存在，應早期應用纖維支氣管鏡行肺泡灌洗治療。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可以有效清除氣道內的病原微生物、黏稠分泌物、痰栓、壞死上皮及肉芽組織等，減少肺部炎性細胞因子，促進肺不張恢復，改善預后。但是，由于支氣管鏡是一種創(chuàng)傷性操作，存在一定風險，且費用相對較高，使其在兒童RMPP中的應用受到制約。

綜上所述，對診斷明確的MPP患兒，應早期行積極的抗MP治療，以控制疾病進展，減少危重癥的發(fā)生；對缺乏MP感染證據(jù)且病程早期經其他抗生素治療無效者，為避免延誤治療，可早期應用大環(huán)內酯類抗生素；一旦發(fā)生RMPP，應盡快聯(lián)合應用大環(huán)內酯類和利福平、酮內酯類抗生素；若病情發(fā)展迅速或出現(xiàn)肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥時，可適時加用糖皮質激素或丙種球蛋白治療；對持續(xù)存在肺不張的患兒，應及早應用纖維支氣管鏡行肺泡灌洗治療，以提高治愈率，縮短病程，減少后遺癥的發(fā)生。

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