胃腸外科的發展趨勢和面臨的挑戰

秦新裕

如今的胃腸外科已經取得了巨大的發展，這得益于外科本身以及相關學科的發展，得益于醫療器械和藥物的進步。近年來外科醫師的臨床技能也有了明顯的提高。

一、胃腸外科的發展趨勢

(一)專業化趨勢

近年來，城市大醫院中的“專科化”趨勢已經非常明顯。普外科內不分小專業的幾乎沒有，而且還發展的越來越細。治療模式專科化的確有利于吸引患者，擴大專家的影響范圍。設想一下如果一位專家醫生，對外掛“普外科專家”，可能患者寥寥無幾。但是如果他掛“胃癌專家”或者“大腸癌專家”可能患者數量會大幅度上揚。這得益于近年來網絡技術的普及，使得網絡檢索技術越來越方便。一位胃癌患者或其家屬，如果上網檢索相關專家，他使用的檢索詞是“普外科專家”、“胃癌專家”還是“大腸癌專家”，答案是顯而易見的。

專科化至少有以下幾個優點：(1)專業化有利于學科的發展，擴大學科的影響力，提高專家的知名度。可以設想患者被診斷為大腸癌，他(她)如果上網檢索，采用的關鍵詞是“大腸癌專家”還是“普外科專家”，結論是顯而易見的。專業化以后可以使得專家集聚更多的患者，取得更多的臨床經驗，改善診療結果。(2)有利于學科特色形成。專業化以后，由于患者的集聚，可以在專業基礎上形成新的特色。復旦大學附屬中山醫院普外科每年收治超過1 000例結直腸癌患者，其中不少患者在入院時就已發生肝臟轉移，另有一部分患者在治療過程中發生了肝臟轉移。對這部分肝轉移患者進行相應研究后，又形成了治療結直腸癌肝轉移的學科特色。結直腸癌肝轉移患者的總例數和手術例數從2002年的48例和9例上升到2009年的234例和103例。治療效果也明顯改善，結直腸癌肝轉移的5年生存率已經達到31%，和歐美國家的療效相似，同樣胰腺專業組在治療大量患者的基礎上形成了針對胰腺內分泌腫瘤的治療特色，吸引了大量患者就診。(3)有利于醫療質量的提高。專業化提高了學科的影響力，由于積聚了患者，俗話說“熟能生巧”，醫師有了大量的實踐機會后，不但手術時間明顯縮短，而且手術并發癥發生率明顯下降，顯著地提高了醫療質量。

(二)規范化趨勢

專業化可以推動診療的規范化。規范的手術和治療不但可以提高醫療質量，而且將延長患者的五年生存率。已有數據表明專業組的五年生存率比非專業組的五年生存率明顯提高。這一結果的原因可能是專業組的醫生在手術和治療時更加遵循診療規范。以此結果為基礎，中華醫學會外科分會胃腸外科學組與中國抗癌協會胃癌專業委員會一起向全國推廣完整胃癌的規范化診斷和治療。

(三)多學科團隊合作趨勢

隨著學科的細化，專業化程度的提高，涉及腫瘤治療的學科越來越多。目前在城市的大醫院內涉及腫瘤治療的學科可達7～8個，有的甚至更多。但是對于某種腫瘤，究竟該如何有針對性的治療，患者本人是不清楚的，甚至某個專家的治療意見也不是最好的。患者多半是通過上網檢索，然后根據檢索的結果找專家，但是這樣檢索到的結果不一定是最適合自己的治療技術或方法。針對這種情況多學科團隊(MDT)的綜合診治模式應運而生[1]，即針對某種腫瘤整合醫院多個學科的綜合力量，結合目前的國際規范或指南，為患者制定一個個體化治療方案，這樣可以明顯提高患者的治療效果。患者的五年生存率明顯提高。通過MDT團隊共同努力，使得原本認為治療無望的患者看到了生機。MDT主要針對住院患者的模式也逐漸開始推向門診，使得患者一踏進醫院的大門就已經進入多學科綜合治療的模式。讓更多的患者受益。

(四)微創化趨勢

近年來胃腸外科的微創化趨勢越來越明顯。微創的手段已經覆蓋了腹部外科所有的手術。原本需要行開腹手術的患者現在可以通過內鏡、介入等手段解決，如急性梗阻性化膿性膽管炎急診手術風險很大，現在可以通過內鏡放置鼻膽管引流解除癥狀，將急診手術轉為擇期手術，大大地降低了手術風險。又如，結腸癌或直腸癌引發的急性梗阻，現在也可以通過內鏡進行引流或放置支架，緩解癥狀，然后再擇期進行手術，避免了二次手術的打擊，極大地降低了患者的痛苦和經濟負擔。腹腔鏡手術已經覆蓋了所有腹部外科手術。其中結直腸癌的根治效果已經有循證醫學證據，與開腹手術相比沒有明顯差別。隨著腹腔鏡的開展，單孔技術、軟鏡和硬鏡聯合應用技術、機器人手術系統等微創技術正在深入到胃腸外科的各個領域，得到了越來越廣泛的應用。

(五)分子和基因技術應用趨勢

越來越多的證據表明胃腸道腫瘤不完全是局部病變，它更多的表現是一個全身性的疾病，與患者的遺傳、免疫和代謝等因素密切相關。因此與遺傳、免疫和代謝密切相關的分子和基因技術已經深刻地影響到胃腸道腫瘤的治療領域。胃腸道間質瘤的治療中由于伊馬替尼的應用，治療效果已經有了明顯地改觀。曲妥珠單抗、貝伐單抗、西妥昔單抗等靶向治療藥物的應用，使不少原本無望的患者獲得了生存的希望。可以預見，隨著這些技術的進一步發展，我們在疾病的早期診斷，有效的藥物治療和干預還會取得更大的進步。

(六)數字技術應用趨勢

現代化的醫院已經離不開數字技術。醫院內廣泛應用的大型影像設備，如CT、磁共振等無一不與數字技術相關。大型醫院廣泛使用的電腦掛號、出院結賬等流程大量采用數字技術。可以試想一旦現代化的醫院斷電，就會陷入一個很混亂的局面。除了這些，數字技術還明顯提高了醫院的醫療安全。數字化系統可以降低和糾正錯誤的醫囑。如青霉素針劑是加在鹽水里還是糖水里靜點，不是所有的醫生都十分清楚，青霉素加到糖水里以后，效價立刻下降50%。但是這樣的錯誤醫囑可以通過網絡技術被檢出而加以糾正，極大地保證了醫療安全。

二、胃腸外科醫生將面臨的挑戰

醫生服務的人群有了很大變化，這必然會帶來的新的挑戰。這些年由于消化性潰瘍藥物治療的進步，很多原來需要外科醫生進行手術治療的潰瘍病患者可以通過藥物得到治愈。現在胃腸外科病房里能看到的潰瘍病患者多是由于潰瘍的并發癥而接受手術治療，如穿孔、出血、幽門梗阻等。由于甲磺酸伊瑪替尼的應用，治療胃腸道間質瘤取得了明顯的療效，或多或少地減少了尋求外科干預的機會。這幾年內鏡已經不再僅僅是診斷的手段，越來越多地涉及了治療領域，息肉內鏡下摘除已經成為常規手段。用于治療賁門失弛緩癥的經口內鏡下食管括約肌切開術已經積累了數千例的臨床經驗[2]。

我國已經進入老齡社會，上海人群的平均壽命已經突破82歲。高齡患者越來越多，由于生理的變化，他們具有與年輕人完全不同的生理狀況和耐受能力。另外高齡患者具有合并癥多、耐受手術和麻醉的能力下降等特點，因此他們圍手術期的風險明顯增加。不少的老年人由于放置冠脈支架或置換心臟瓣膜等原因，需要終身服用抗凝制劑。一些老年人雖然無上述狀況，但為了防止血栓性疾病，也自行服用阿司匹林等藥物。對于這樣的高齡患者，醫源性的風險明顯上升。他們一旦發生急腹癥等需要緊急手術的情況，如何應對這樣的抗凝狀況，對醫生是一種挑戰。最近有報道顯示，部分醫院制定了應對這些狀況的內部診療規范[3-4]，使得醫生在接診這類患者時只要在這本小冊子上查一下，就能知道相應的應對措施。當然高齡患者中除了應用抗凝制劑外，還有不少患者患有高血壓、糖尿病病史，他們長期服藥。另有一些患者接受放、化療或免疫抑制劑治療，這些情況需要醫生能夠及時、合理的應對。

醫生服務人群的疾病譜在發生變化。由于經濟社會的發展，原發性肝癌發病率將會明顯下降。這是因為乙肝發病率和病毒攜帶者的比例已經從10%下降到了7.18%。而且由于兒童仍在接受乙肝疫苗接種，可以預測乙肝的發病率還會繼續下降，這樣的話，乙肝引起的肝硬化和肝癌就會大幅度下降。除了乙肝以外，肝內膽管結石、胃癌的發病率也已經明顯下降，胃癌在上海地區的發病率已經從腫瘤發病率第二位退居到第三位。但是另外一些疾病的發病率則明顯上升或將要上升，如結直腸癌、胰腺癌等。

外科已經進入一個嶄新的時代，微創技術的普及發展，多學科團隊合作逐漸深入和推廣，醫院的醫療質量必將有一個新的提高。這也會對胃腸外科醫生提出新的挑戰，它不但要求每一個胃腸外科醫生要有本專業的知識，還需要有其它相關領域的知識才能更好的為患者服務。除了掌握相關知識，每一位胃腸外科醫生還必須增加自己的技能，如果你只會做開腹手術，那么你能夠提供給患者的就只有一種選擇。如果你同時又會腹腔鏡和機器人技術，那么你就可以提供給患者2到3種不同的選擇。如果你還會內鏡或者介入技術，那么你就可以提供給患者更多的選擇。最終選擇一個最適合患者的治療方式，讓患者受益。

綜上所述，時代要求我們不但要知識寬、理念新，還需要我們盡可能多地掌握新的技能。只有這樣我們才能適應社會和時代的進步，給社會、給患者提供更多、更好的選擇。

[1] 秦新裕，馮青陽，許劍民.重視并規范化開展結直腸癌肝轉移多學科綜合治療.中國實用外科雜志，2013，33(8)：619-621.

[2] 周平紅、蔡明琰、姚禮慶等.經口內鏡下環形肌切開術治療42例賁門失弛緩癥.中華胃腸外科雜志，2011，14(9)：705-708.

[3] 復旦大學附屬中山醫院圍手術期處理多學科團隊.接受抗凝藥物治療的普外科患者圍手術期處理-中山共識(1).中國實用外科雜志，2013，33(1)：1-3.

[4] 復旦大學附屬中山醫院圍手術期處理多學科團隊.普外科患者圍手術期血栓預防-中山共識(2).中國實用外科雜志，2013，33(11)：946-948.