彌漫性泛細支氣管炎4例

陳釗成 吳海桂 吳 峰

彌漫性泛細支氣管炎(diffuse panbronchiolitis，DPB)是一種以彌漫存在于兩肺呼吸性細支氣管區(qū)域的慢性炎癥為特征，引起嚴(yán)重呼吸障礙而病因尚屬不明的一種疾病。突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰及活動時氣促。臨床上常易誤診為慢性阻塞性肺病、支氣管擴張等疾病。我院2009年5月至2013年6月收治4例DPB患者資料，報道如下。

臨床資料

患者男性3例，女性1例；年齡40～69歲；病程1～10年。診斷均符合1998年日本厚生省第二次修訂的DPB診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者均有反復(fù)咳嗽、咳痰。不同程度的活動時氣促，癥狀進行性加重，均可聞及濕啰音。3例合并鼻竇炎，1例既往有鼻竇炎，合并支氣管擴張2例，2例可聞及散在哮鳴音。影像學(xué)檢查示：4例患者胸片示雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀高密度影，肺部HRCT顯示雙肺野多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)及小斑點狀病灶，2例合并支氣管擴張，CT均提示有鼻竇炎。肺功能檢查示：4例患者1 s用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)均<70%，均呈阻塞性通氣功能障礙。實驗室檢查示：血常規(guī)示白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例均升高，3例降鈣素原增高，2例痰培養(yǎng)為綠膿桿菌。1例血冷凝集試驗(CHA)效價增高(>1︰64)，3例血氣分析：PaO2<80 mmHg，1例PaCO2>50 mmHg。誤診及治療：就診前曾被誤診為慢性阻塞性肺疾病2例，支氣管擴張1例，慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴張1例。確診后初始均予抗炎，激素及小劑量紅霉素聯(lián)合治療，紅霉素劑量250 mg，2次/d，癥狀改善后單獨使用小劑量紅霉素維持6個月以上，2例明顯好轉(zhuǎn)。2例停藥后癥狀反復(fù)，再次予服用小劑量紅霉素仍然有效。

討 論

DPB是近10余年來被國際公認的一種彌漫存在于兩肺呼吸性細支氣管的氣道慢性炎癥性疾病。全球報道發(fā)病例數(shù)以日本最多[1]。DPB的主要臨床癥狀是咳嗽，咳痰，勞力性呼吸困難，約80%患者伴有或既往有鼻竇炎病史，最常累及上頜竇，有無鼻旁竇炎病史是本病鑒別診斷的重要依據(jù)[2]。體檢可聞及肺部濕羅音。由于DPB臨床表現(xiàn)缺乏特異性及在我國報道較少，予抗炎，激素等治療可有好轉(zhuǎn)，早期易誤診。臨床中常被誤診為慢性阻塞性肺病、支氣管擴張、支氣管哮喘等疾病。本組患者病初均曾被誤診為慢性阻塞性肺疾病和/或支氣管擴張而給予相應(yīng)的治療，均以長期咳嗽、咳黃膿痰及不同程度的進行性的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，3例患者存在慢性鼻竇炎，1例既往有鼻竇炎。本病影像具有特征性的改變，胸部CT對其診斷意義更大。CT表現(xiàn)為：①彌漫性以小葉中心性分布的細粟粒樣影伴樹芽征：病灶分布不均，以兩肺下葉外周為甚；②小氣道的支氣管擴張；③炎性斑片狀實變影、小空洞及肺間質(zhì)纖維化，炎性斑片狀實變影、小空洞是感染性病變不同階段的共同征象，無特異性，其范圍、形態(tài)、密度等與感染嚴(yán)重程度和病程有關(guān)[3]。本組病例胸片示雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀高密度影、肺部CT以雙肺野多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)及小斑點狀病灶為主要表現(xiàn)，有2例合并支氣管擴張，合并支氣管擴張考慮為進展期的終末細支氣管的繼發(fā)性擴張[4-5]。DPB肺功能主要表現(xiàn)為進行性阻塞性通氣功能障礙，1 s用力呼氣容積占預(yù)計值百分比( FEV1占預(yù)計值%) 低下(70%以下)，晚期患者可出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥，彌散功能也可有不同程度降低。本組患者FEV1/FVC均<70%，均呈阻塞性通氣功能障礙。DPB多有外周血白細胞及中性粒細胞比例升高，日本報道DPB患者多有冷凝集試驗效價增高，而我國患者冷凝集試驗陽性率較日本的為低[4]，合并細菌感染時多有降鈣素原的升高。本組患者血常規(guī)示白細胞總數(shù)增多3例，降鈣素原增高2例，血冷凝集試驗效價增高(>1︰64)1例，3例血氣分析提示低氧血癥(PaO2：<80 mmHg)； PaCO2>50 mmHg 1例。痰培養(yǎng)結(jié)果為綠膿桿菌2例。目前我國DPB的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)咳嗽、咳痰及活動時呼吸困難；②合并有慢性副鼻竇炎或有既往史；③胸部X線見兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。次要標(biāo)準(zhǔn)：①胸部聽診斷續(xù)性濕羅音；②1 s用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1占預(yù)計值%) 低下(70%以下)以及低氧血癥(PaO2：<80 mmHg)；③CHA效價增高(1︰64以上)。確診：符合主要標(biāo)準(zhǔn)1、2、3，加上次要標(biāo)準(zhǔn)中的2項以上。一般診斷：符合主要標(biāo)準(zhǔn)1、2、3。可疑診斷：符合主要標(biāo)準(zhǔn)1、2。本組患者均達到DPB確診標(biāo)準(zhǔn)。

自從日本在1985年開始使用小劑量紅霉素長期給藥療法治療DPB獲得良好療效以來，現(xiàn)臨床確立了以紅霉素治療DPB的方案。研究表明DPB多合并出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染，出現(xiàn)綠膿桿菌感染后而未使用大環(huán)內(nèi)酯類類藥物治療的5年生存率僅為8%。本組患者初始時均予抗炎，激素及小劑量紅霉素聯(lián)合治療，紅霉素劑量250 mg，2次/d；癥狀改善后單獨使用小劑量紅霉素維持6個月以上，2例經(jīng)治療痊愈，2例停藥后癥狀反復(fù)，再次予服用小劑量紅霉素仍然效果明顯。

參 考 文 獻

1 Azuma A,Kudoh S. Diffuse panbronchiolitis in Ease Asia[J]. Respirology,2006,11(3): 249-261.

2 尤正千,朱曉華,馬 駿,等. 彌漫性泛細支氣管炎的HRCT診斷[J]. 上海醫(yī)學(xué)影像,2009,18(2): 119-121.

3 趙春麗,鄧 東,陳明東,等. 彌漫性泛細支氣管炎的多層螺旋CT表現(xiàn)[J]. 實用放射學(xué)雜志,2012,28(9): 1350-1353.

4 謝廣順,李龍蕓,劉鴻瑞,等. 彌漫性泛細支氣管炎9例臨床分析[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(8): 516-519.

5 陳恒屹,曹國強. 彌漫性泛細支氣管炎1例診治體會[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011,33(21): 2234,2239.