乳突徑路面神經減壓術的手術配合體會

張雨娜

●護理園地

乳突徑路面神經減壓術的手術配合體會

張雨娜

面癱也稱“面神經麻痹”，主要表現為患側面部上下表情肌隨意運動障礙，不能抬眉、蹙額、閉眼、口角歪斜及流涎等。周圍性面癱的病因很多，常見有耳源性、外傷性（包括醫源性）、貝爾面癱等。對不同病因的面癱經保守治療無效者需手術治療，而手術時機則因病因而異：外傷性面癱一般根據面神經電圖顯示變性＞90%，應2周內盡早手術；醫源性面癱應立即手術；膽脂瘤病變侵犯面神經需盡早手術。近年來，我院對26例面癱患者實施乳突徑路面神經減壓術，手術過程順利，術后效果滿意，現對術中的手術配合作一總結分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008-01—2013-01我院共對26例面癱患者施行乳突徑路面神經減壓術，男17例，女9例；年齡21～59歲，平均36歲；右側14例，左側12例。面癱原因：耳源性10例，外傷性12例，醫源性3例，貝爾面癱1例。根據House-Brackmann面神經分級系統評分：Ⅳ級2例，V級5例，Ⅵ級19例。

1.2 手術方法 全身麻醉，耳后切口，開放乳突，面隱窩入路，暴露面神經水平段、錐段及垂直段進行減壓，清除碎骨片、膽脂瘤及肉芽等。神經減壓后，用純地塞米松液浸泡面神經，用小片顳筋膜覆蓋表面加以保護，納吸棉固定兩端。如水平段面神經高位，聽小骨先行取出的患者則將錘骨、砧骨復位，重建聽骨鏈。封閉術腔，縫合加壓包扎。

1.3 結果 所有手術均順利完成，術后19例VI級面癱患者Ⅰ級恢復11例，Ⅱ級恢復6例，Ⅲ級恢復2例；5例V級面癱患者，Ⅰ級恢復4例，Ⅱ級恢復1例；2例Ⅳ級面癱患者，均Ⅰ級恢復。

2 手術護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 面癱患者由于病側面部表情肌運動喪失，病痛的同時美容形象受損，無法表達內心的喜怒哀樂；且進食不便、流涎、部分伴聽力障礙，常產生心理障礙，表現為畏難情緒、自卑孤獨感，社交中失去自信心，生活質量受到明顯影響。根據手術安排，巡回護士應于術前1d訪視患者，評估其心理狀態，講解手術的目的、方法、安全性、療效及注意事項，使患者了解手術成功概率與康復所需的時間，消除不良情緒，樹立對手術成功的信心，減輕恐懼感積，極配合手術。

2.1.2 物品儀器準備 術前應準備耳部手術常規器械耳顯微器械、顯微鏡、監視系統、面神經監護儀、耳鉆、電凝、神經切開刀（ALCON 15°超聲乳化刀）、明膠海綿、納吸棉等，并對各種儀器和器械的功能、工作狀況進行全面檢查及相關測試，以保證術中正常使用。

2.1.3 其他準備 術前行面肌電圖和面神經電圖檢查，尤其是術中所需的顳骨CT薄層掃描與三維重建等。備皮是預防手術傷口感染的重要措施，應剃除患者耳廓周圍頭發（距髻4～6cm），如為長發應將余發向另一側梳理成辮，用貼膜固定術周頭發，充分暴露術區；男性剃須，術耳做好手術標記。由于患側眼瞼閉合不全、角膜感覺消失，全麻成功后涂眼膏、貼眼膜，防止結膜與角膜干燥，同時避免手術巾嵌入眼內傷及結膜或角膜[1]。此外，若手術時間較長，應予留置導尿。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 體位擺放 術前仔細核對，確定術耳，并建立左上肢靜脈通路。患者取仰臥，將患耳朝上，墊頭圈制動，健耳置于頭圈中央。調節手術床至適宜高度，按手術進程解剖位置及術者需要調整手術床左右傾斜度，配合術者保持術野清楚，調整時務必在術者停止操作時進行[2]。

2.2.1.2 合理手術布局 根據手術規則，一般主刀在術耳側，助手在患者頭頂側，器械護士在健耳側，護士將電刀、麻醉機、監護儀依次放在手術床左側，顯微鏡、電鉆、神經監護儀依次放在手術床右后側，監視系統置床尾，保證屏幕在術者與洗手護士的視線內。按術者習慣將電凝器、電鉆的腳踏置于術者腳旁適當位置，并告知術者各式腳踏開關方位。

2.2.1.3 面神經監測 面部聚維酮碘消毒后，在患側眼輪匝肌與口輪匝肌，健側面肌各放置1組刺激電極，透明貼膜固定。監護儀的監測狀態為面肌自發肌電圖，當電極觸及面神經時儀器發出“劈啪”聲，表明面神經所在，必要時根據手術視頻適時提醒術者[3]，以確保手術的準確性。為了有效監測，除麻醉誘導期給予少量肌松劑外，整個麻醉過程中不再使用長效肌松劑[4]。

2.2.1.4 儀器工作狀態設置 調試顯微鏡與視屏同步清晰，并按術耳調正助手鏡位置，連接耳鉆、面神經監護儀、電刀電凝、吸引器，檢查各儀器參數，耳鉆35 000～40 000r/min，單極電刀30W，雙極電凝25～30W。當術者處理面神經供血管出血電凝時，應調節至5～10W，以防灼傷神經。術中常規監測患者生命體征變化。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 耳科手術常規準備 協助醫生消毒鋪巾，用專用無菌套包好顯微鏡，置于不易污染處。根據患者年齡、血壓、心率及心律情況，酌情取1‰腎上腺素5～10滴，滴入0.9%氯化鈉溶液20ml中行切口皮下及深部注射，減少切口出血。15號眼科小圓刀作耳后切口，術中在視屏下根據手術步驟準確無誤地傳遞器械。

2.2.2.2 耳鉆的選擇 在使用耳科鉆頭時，根據部位選擇不同規格型號的鉆頭，先保留好乳突骨皮質片及少量骨粉，以備封閉術腔之用。乳突開放時用3～5mm切割鉆，打開面隱窩時用0.5～1.0mm金剛粗砂磨鉆，顯露面神經各段時用0.5～1.0mm金剛細砂磨鉆。當切割乳突時護士間斷將0.9%氯化鈉溶液沖至磨削部位，以去除骨粉清晰術野；當磨面神經骨管時應高頻間歇沖水至鉆頭及面神經骨管表面，以降低骨溫，避免面神經熱損傷。

2.2.2.3 面神經及聽骨處理中的配合 切斷聽骨周圍韌帶時遞上小鉤針和顯微剪。當錘砧關節上窩＜2mm時，遞分離針行錘砧關節與砧鐙關節脫位，用鱷魚鉗取出砧骨保存在0.9%氯化鈉溶液中，以便復位時使用；剔除面神經骨管的蛋殼樣薄骨片時，予各種角度的顯微刮匙和剝離子；面神經暴露后，遞15°神經切開刀，自面神經病變起始，分別向近心端與遠心端切開鞘膜，隨即取純地塞米松液5ml，分2次浸泡面神經10～20min，局部消除面神經水腫，面神經切開刀異常精銳，頭部注意保護以免損壞，傳遞中避免發生意外損傷；對于中耳膽脂瘤所致的面癱，不切開鞘膜，以免炎癥波及神經束加重神經變性，防礙神經功能恢復；術中應嚴格無菌操作，清理病變和減壓神經的器械盡可能分開使用，減壓后徹底沖洗術腔；予杯狀鉗夾預先制作的小片長條狀顳筋膜覆蓋裸露的面神經表面加以保護，再用納吸棉固定；放回并固定砧骨，如自身聽骨不能再利用，則需安放聽小骨假體行聽骨鏈重建，在傳遞時應特別小心，修剪長度時注意保護以防止滑落后尋找困難，裁剪下的殘余假體部分應清點，以免遺留術腔。

2.3 術后處理

2.3.1 巡回護士術后處理 協助包扎患耳，平穩護送患者。每例手術做好術程錄制與保存。各儀器按操作規程數據復位，關閉電源，并做好使用維護登記，完好定點放置。

2.3.2 器械護士術后處理 患耳加壓包扎，如有膽脂瘤或肉芽組織，應妥善保存標本。術后顯微器械和耳鉆等應按操作規程正確清洗保養包裝滅菌。

2.3.3 體位與觀察 全麻手術結束至麻醉清醒，患者平臥6h后半臥位，頭偏向健側，頭部盡量少動，以防重新置入的聽骨移位；除常規觀察生命體征外，仔細觀察面肌運動、閉眼情況，并進行面部按摩，鼓勵咀嚼運動，促進面肌功能恢復，注意傷口出血情況。

3 小結

乳突徑路能充分暴露面神經垂直段、錐段和水平段，乃至膝狀神經節，必須防止聽骨鏈的損傷或重建聽骨鏈以保留或提高術后聽力。減壓的目的是解除水腫的面神經在骨管中受壓迫的狀況，防止神經變性，避免神經內膜和束膜的損壞[5]，減壓后多數面神經功能可完全或大部恢復。專科護士應充分做好患者的心理護理以及儀器、器械準備，在整個手術過程中，術者眼不離顯微鏡，護士需熟知手術步驟，熟悉局部解剖、掌握術中儀器和顯微器械用途，在視頻引導下準確無誤地傳遞器械，以確保手術順利進行。

[1]黃玉榮．慢性化膿性中耳炎并發面癱的護理[J]．中國實用神經疾病雜志,2008,1(1)：158．

[2]薛鳳娟,徐家兔．慢性化膿性中耳炎活動期患者行乳突根治聯合鼓室成形術的手術配合[J]．護理與康復,2012,11(10)：987．

[3]蔣海娟,李毓敏．聽神經瘤術中面神經功能監護的手術配合[J]．中華護理雜志,2006,7(7)：659．

[4]李健東．經乳突面神經次全減壓術臨床新技術[J]．繼續醫學教育, 2011,25(11)：59．

[5] 李群義,趙秀華,郭延文．面神經減壓術在治療Bell's面癱中的應用[J]．齊齊哈爾醫學院學報,2000,21(1)：15．

2014-03-04）

（本文編輯：歐陽卿）

315040 寧波市醫療中心李惠利醫院手術室