低溫等離子射頻下H-UPPP手術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效分析

蔣學范 蘇立眾 陳明媛 吳祖良 浦立

低溫等離子射頻下H-UPPP手術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效分析

蔣學范 蘇立眾 陳明媛 吳祖良 浦立

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種發病率高、危害較大的睡眠呼吸障礙性疾病。改良懸雍垂腭咽成型術（H-uvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP）是治療OSAHS主流的外科手術方法。低溫等離子射頻（temperature controlled radio-frequency，TCRF）是近幾年在國際上興起的一種新興的微創技術，已廣泛應用于外科手術[1]，目前在我國也已逐步開展。既往我科對住院的OSAHS患者采取傳統H-UPPP手術治療，2011年1月開始采取TCRF下H-UPPP手術，效果良好，現作一回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2013-01我院耳鼻咽喉科經夜間7h連續多導睡眠呼吸監測（polysomnography，PSG）確診的OSAHS患者103例，OSAHS診斷標準參照2002年中華醫學會耳鼻咽喉科學分會提出的標準[2]。所有患者均有不同程度的打鼾、憋氣、嗜睡、呼吸暫停、記憶力下降等表現。咽腔檢查示腭扁桃體肥大均在Ⅱ度以上，均存在咽側索肥厚，軟腭松弛。術前均經耳鼻咽喉科常規檢查及咽部CT（自鼻咽至喉咽）檢查判定為口咽平面阻塞為主的Ⅱ型中、重度患者，排除瘢痕體質等手術禁忌證。其中采用TCRF下H-UPPP手術治療53例（觀察組），男43例，女10例；年齡25～68（46.8±15.3）歲；病程2～19（6.3±4.1）年；中度21例，重度32例。采用傳統H-UPPP手術治療50例（對照組），男42例，女8例；年齡23～64（46.1±14.5）歲；病程2～19（6.8±3.7）年；中度19例，重度31例。兩組患者性別、年齡、病程及病情嚴重程度的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組患者術前均行血細胞分析、生化、凝血功能測定及心電圖、X線胸片檢查，排除血液系統、心臟、肝腎疾病等手術禁忌證。合并內科疾病者，術前請相關科室會診，評估手術風險，并采取合理方案，控制血壓、血糖至基本正常范圍。夜間均使用持續正壓通氣呼吸機7d，以改善夜間缺氧狀況。

1.2.2 手術方法 參考韓德民等[3]提出的H-UPPP手術方法和切除范圍。均采用鼻插管全身麻醉下手術。患者全身麻醉后取平仰位，置入并固定Davis開口器，充分暴露扁桃體及口咽部。分別行TCRF下H-UPPP術和傳統H-UPPP術。觀察組用TCRF消融系統（Arthro-Care，美國）連接Evac70刀頭，能量設置為6檔，用腳踏板控制刀頭切割或凝血。對照組則采用常規H-UPPP術，創面壓迫止血及雙極電凝止血。兩組患者術中均徹底止血，完全清醒后拔除氣管插管。術后予抗感染、止血治療，復方硼砂漱口液含漱，3次/d，共20d。

1.3 觀察指標 手術時間：患者全身麻醉并固定張口器后，從切開第一側扁桃體包膜的時刻開始計時，至手術完全結束并無出血計時結束。術中出血量：吸引器中的液體總量減去術中0.9%氯化鈉溶液沖洗量。術后疼痛指數評估：術后連續3d采用10cm視覺模擬評分（VAS）法進行評估，不痛為0分，極度疼痛為10分。

1.4 療效評定標準 術后6個月行PSG監測復查，采用2002年杭州會議制定的OSAHS診斷和病情程度分級標準[2]作為療效評定標準。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者觀察指標的比較 見表1。

表1 兩組患者觀察指標的比較

由表1可見，觀察組手術時間、術中出血量均顯著少于對照組，術后VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者療效比較 觀察組治愈7例，顯效13例，有效27例，無效6例，總有效率88.68%；觀察組治愈6例，顯效15例，有效24例，無效5例，總有效率90.00%。兩組患者總有效率的差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

OSAHS發病率為2%～4%[4]，其典型特征是睡眠時反復發生上氣道部分或完全塌陷，導致呼吸暫停或低通氣，繼而發生夜間反復低氧血癥和睡眠結構紊亂，患者夜間頻繁覺醒，后者使睡眠結構紊亂和睡眠片段化，降低了睡眠質量，進而導致患者白天嗜睡、生活質量降低[5]，嚴重者可引起諸多并發癥，尤其是心腦血管疾病，造成多器官功能受損，甚至發生夜間睡眠時猝死，故OSAHS是常見的具有潛在危險的疾病[6-8]，一旦確診應盡早治療，防止并發癥的發生。

自1981年Fujita等[9]首先應用UPPP治療OSAHS以來，UPPP成為治療OSAHS的主要手術方式。但該方法治療后并發癥較多，如術后出血、誤咽、口腔食物鼻腔反流、開放性鼻音、分泌性中耳炎、咽腔瘢痕攣縮再狹窄等[10-12]，影響了其在臨床的繼續推廣應用。1998年韓德民等[13]對傳統術式進行了保留懸雍垂、擴大軟腭切除范圍的改良，即H-UPPP，并首次提出了腭帆間隙的概念，更強調了懸雍垂的功能和處理腭帆間隙的重要性。H-UPPP手術避免了術后許多并發癥的發生，逐漸取代了傳統的UPPP術式成為近年治療Ⅱ型狹窄的主流術式。但患者術中出血量較多，術后疼痛程度較強、恢復慢，難以忍受，因此臨床上一直在探索并尋找一種新的更有效、更安全、創傷更小的治療方法。

TCRF是近年發展起來的以電化學為基礎的新技術，它利用雙極射頻產生的能量，將射頻刀頭與組織之間的電解液轉換成等離子體薄層，等離子體中的帶電粒子被電場加速后，將能量傳遞給組織，解離靶組織中的構成細胞成分的分子鍵，分解為小分子氣體，從而達到切割和消融組織作用。這種效應局限于被作用組織，而且是低溫下實施，對周圍組織的熱損傷較小。等離子技術在耳鼻咽喉科，尤其是在OSAHS治療方面的應用僅10年左右，卻給OSAHS的治療帶來了革命性的變化。近年來，TCRF微創技術逐步融入UPPP術中[14-18]，也取得了一定的效果。

本研究結果顯示，TCRF下H-UPPP手術能明顯減少手術中出血、縮短手術時間、減少疼痛，兩組總療效無明顯差異。分析原因筆者認為：（1）觀察組手術的切割和止血均采用同一刀頭完成，不僅出血量少，也縮短了止血時間；而對照組是切除后棉球壓迫止血，需要一定時間，如有活動性出血再行雙極電凝止血，延長了止血時間。（2）TCRF下H-UPPP手術由于工作溫度低（40～70℃），使組織等離子汽化，再加之所用的Evac70刀頭可連接0.9%氯化鈉注射液，術中不斷沖洗，更進一步減少了周圍組織的熱損傷，使患者術后疼痛大為減輕；而對照組采用雙極電凝止血，在高溫下使組織凝固壞死而產生止血作用，創傷較大，因此疼痛較重。

綜上所述，TCRF下H-UPPP手術和傳統H-UPPP手術均為治療OSAHS的有效術式，但前者能顯著降低術中出血量、縮短手術時間、減輕術后疼痛，更優于傳統H-UPPP，值得臨床推廣應用。

[1]Younis R T,Rande H,Lazar R H,el al．History and current practice of tonsillectomy[J]．Laryngoscope,2002,1l2：325．

[2]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應證(杭州)[J]．中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6)：403-404．

[3]韓德民,葉京英,王軍,等．腭帆間隙解剖學研究與腭咽成形術[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科,2003,10(6)：349-363．

[4]Punjabi N M．The epidemiology of adult obstructive sleep apnea [J]．Proc Am Thorac Soc,2008,5(2)：136-143．

[5]Yue H J,Bardwell W,Ancoli-Israel S,et al．Arousal frequency is associated with increased fatigue in obstructive sleep apnea[J]．Sleep Breath,2009,13(4)：331-339．

[6]李平,何躍．60例改良腭咽成形術圍手術期并發癥處理[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16(6)：442-445．

[7]Kriger J,Mcnicholas W T,Levy P,et al．Public health and medicolegal implications of sleep apnea[J]．Eur Respir,2002,20：1594-1609．

[8]Tkacova R,Dorkova Z,Molcanyiova A,et al．Cardiovascular risk and insulin resistance in patients with obstructive sleep apnea[J]．Med Sci Monit,2008,14：438-444．

[9]Fujita S,Conway W,Zorick F,et al．Surgical correction of anatomic abnorm alities in obstructive sleep apnea syndrome：uvulopalatopharyngoplasty[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,1981,89：923-934．

[10]Plywaczewski R,Bednarek M,Jonczak L,et al．Failure of uvu1opa1atopharyngop1asty(UPPP)in severe obstructive sleep apnea(OSA)EJ]．Pneumonol Alergol Pol,2007,75：121-128．

[11]劉大昱,蔡曉嵐,劉洪英．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者手術并發癥及規避策略[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(7)：555-560．

[12]孔維佳．耳鼻喉頭頸外科學[M]．北京：人民衛生出版社,2009：172-173．

[13]韓德民,王軍,葉京英,等．腭咽成形術中保留懸雍垂的意義[J]．中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(3)：215-218

[14]Blumen M B,Dahan S,Fleury B,et al．Radiofrequency ablation for treatment of mild to moderate obstructive sleep apnea[J]．Laryngoscope,2002,112：2086-2092．

[15]Fischer Y,Khan M,Mann W J．Multilevel temperature-controlled Radiofrequency therapy of soft palate,base of tongue,and tonsil in adults with obstructive sleep apnea[J]．Laryngoscope,2003, 113：1786-1791．

[16]Kania R E,Schmitt E,Petelle B,et al．Radio frequency soft palate procedure in snoring:Influence of energy delivered[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130：67-72．

[17]張慶豐,劉得龍．懸雍垂腭咽成形術失敗再次手術治療的研究[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(9)：400-402．

[18] 韋孟靈,李玲波,覃煥樺．射頻等離子懸雍垂腭咽成形術療效觀察[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(3)：116-118．

2013-09-24）

（本文編輯：歐陽卿）

310014 杭州，浙江省人民醫院耳鼻咽喉科