藥物相關問題分類系統的研究進展

謝升陽 倪陽 王瑋琴 趙炎軍

藥物相關問題分類系統的研究進展

謝升陽 倪陽 王瑋琴 趙炎軍

近年來用藥者、用藥量的增多，藥物治療方案復雜性的增大，導致了很多藥物相關問題（DRPs）。一項回顧了美國全科診所25年藥學監護的報道和一些歐洲社區藥房的研究發現，DRPs的流行率分別為61%和63.7%[1-2]，在沙特阿拉伯也有該類研究的報道[3]。這些DRPs已經或可能干擾預期的治療結果，使患者經受不必要的痛苦，增加發病率、住院率、致死率以及醫療支出，對患者及社會都造成了很大的負擔。在國際上，大約5%～7%的患者住院是由DRPs引起的[4-5]，其中60%的入院治療可以預防的[6]。1995年Johnson和Bootman[7]設計的疾病成本模型評估了美國每年與DRPs有關的花費高達766億美元。因此，發現、解決和預防DRPs已成為全球醫務工作者亟待解決的問題。

1 國外的DRPs應用研究

由于DRPs研究關心的是臨床藥物治療中出現的各種問題，關系到患者的用藥安全、有效及合理性，因此，國外對DRPs問題的研究正在各級醫療機構中開展，并有較多研究論文發表。如西班牙Marciana Alodia Gómez等[8]藥師通過使用西班牙DRPs分類系統對初級保健中心的患者進行DRPs研究促進藥物的合理利用，瑞士Kra henbühl等[9]藥師開展了對社區醫院DRPs的研究應用評估，按照PCNE分類方法，他把DRPs的研究分成兩個階段：處方階段和問題的甄別和管理階段，每一個階段分成兩個步驟，共分四步：由臨床藥師對DRPs進行鑒別分類、對每一個問題與臨床治療潛在不良后果（NCOs）進行描述、制定計劃對DRPs進行干預并解決存在的問題、對DRPs相關各方包括醫生、藥師、患者對解決DRPs的過程進行分析。他們的研究發現，藥師通過對DRPs的研究能有效預防和解決臨床的DRPs和處方中的其他問題。DRPs研究也特別關心老年患者的藥物治療中的問題。澳大利亞的全科醫師通過對用藥的審核開展了老年患者DRPs的研究，研究發現，進行醫囑審核的患者其DRPs的發生率有明顯下降[10]。在美國，Hanlon等[11]對老年患者的DRPs進行了文獻薈萃分析，對多種情況的DRPs進行對比研究，包括醫院住院患者和家庭病房患者。也有研究者對出院老年患者的DRPs進行研究[12]。由于DRPs會引起患者不必要的治療問題同時對社會產生巨大的經濟支出，因此在有的國家如瑞典開展了藥師干預DRPs的臨床效果和效益的評估。該研究發現，在358例患者中，通過藥師對DRPs的干預改善了藥物治療效果，32%的患者預防和減輕了ADRs，減少了13%的社區保健和再入院率，據估算減少了潛在的醫療支出3.58億歐元[13]。同時，通過DRPs的調研，也有利于培養青年藥師的醫囑審核能力[14]，因此開展DRPs研究具有巨大的實用價值和廣闊的前景。

2 5種經過驗證的DRPs分類系統

DRPs的研究是一個復雜的過程，是藥師面臨的一個新挑戰。如何對臨床出現的DRPs進行系統描述、分析、研究，并解決出現的問題，促進臨床藥物的合理使用，達到安全、有效、經濟的目標，這是我們一直在解決的問題。因此必須用科學的方法對發生的DRPs進行系統分類。目前由于各國對DRPs的理解不同，衍生出了很多不同的分類系統，其研究的內容和解決的問題也各不相同，比如歐洲的PCNE分類系統、德國的PI-DOC分類系統、瑞典的Westerlund分類系統、美國的strand分類系統、西班牙的Granada-Ⅱ分類系統以及澳大利亞的DOCUMENT分類系統等。Van Mil等[15]評估了14種DRPs的分類系統，指出有效的分類系統應該被驗證且驗證過程應該公開，而目前只有Granada-Ⅱ分類系統、PCNE分類系統、Westerlund分類系統、Norwegian分類系統、DOCUMENT分類系統經過了驗證。下面將對這5種有效的分類系統分別進行介紹。

2.1 Granada-Ⅱ分類系統 1998年，西班牙藥師和研究者們在格拉納達市舉行了一個會議，對DRPs的定義達成了共識，并提出了Granada分類系統。2002年，他們更加明確了DRPs的定義：即健康問題，理解為藥物治療引起的消極的臨床療效，由于沒有完成治療目標或產生不良影響等原因引起的，并重新修改和發表了其分類系統，即Granada-Ⅱ分類系統[16]。而其他未參加會議的研究者也對該分類方法進行了評估，公認其是一種十分有用的方法，且被應用在了大量的著作中[17-22]。Marciana Alodia Gómez等調查了6個月內就診于西班牙南部兩個初級保健中心且使用復方制劑患者的DRPs，所有監測到的DRPs使用了Granada-Ⅱ分類系統被分為3大類：必要性、有效性、安全性，主要包括以下幾類情況：患者沒有使用給予的藥物；使用了沒有必要使用的藥物；使用了錯誤的藥物；給藥劑量、間隔少于規定要求；患者給藥劑量、間隔超過規定要求；藥物不良反應等。結果發現304種藥物中有245種存在DRPs，60%的DRPs屬于有效性這類，而安全問題占28.6%。通過藥師的干預，醫生和患者接受和采納的干預措施解決了82%的DRPs[8]。

2.2 PCNE分類系統 1999年，歐洲藥學監護網在其工作會議中，也對DRPs進行了定義[23]，即藥物治療中出現的已經或將會干擾預期治療結果的事件或情況，并建立了一個新的分類系統——PCNE分類系統。多年來，該分類系統經過了多次的修改和不斷的發展。2008年，Markus等使用5.0版本的PCNE分類系統分類和鑒定DRPs，把DRPs分為6大類：藥物不良反應，藥物選擇不當，藥物劑量不當，藥物使用不當，藥物相互作用和其他DRPs。2010年，Patrick等[24]提出了5.1版本PCNE分類系統，在5.0版本的基礎上增加了專業的DRPs的分類。經過改良的PCNE分類系統能分類所有的DRPs，且對大多數使用者來說是一種費時少和易于使用的工具。然而，PCNE分類系統需要先判定DRPs的原因，但在很多社區藥房，這些原因往往很難界定。另外，PCNE分類類別中藥物選擇不當和藥物使用不當也很難區別[25]，而且與Granada-Ⅱ分類系統相同，患者治療的目標和需求是由醫務工作者基于其自身的科學理論知識而確定，患者的意見并不起決定性的意義[26]。

2.3 Westerlund分類系統 在瑞典，DRPs被定義為與患者使用藥物相關的狀況，這種狀況已經或將會阻礙患者獲得預期的用藥療效。1996年，哥德堡大學的一篇博士論文首次提出用Westerlund分類系統來分類DRPs[27]，分類十分明確：用藥目的的不確定性，藥物重復使用，藥物相互作用，禁忌證，治療失敗，藥物不良反應，不足量的藥物使用，藥物過量服用，服藥時間不當/不正確的劑量間隔，藥物管理問題，藥物容器開啟困難，藥物的失當儲存，其他DRPs。2004年，瑞典基于這個分類系統建立了國家級的DRPs數據庫來收集和分析DRPs以及對其的干預措施。但該分類系統更多地關注了DRPs的原因和分類，而不是相關的干預和臨床意義。

2.4 Norwegian分類系統 在挪威，醫生和藥師組成的專家小組采納了歐洲藥學監護網提出的DRPs的定義，建立并驗證了一種新的Norwegian分類系統，把DRPs分為6大類：藥物選擇，藥物劑量，藥物不良反應，藥物相互作用，藥物使用和其他。Norwegian分類系統從不同的臨床和科學立場在醫生和藥師間建立了跨學科的共識，適用于不同的環境（醫院、全科診所、私人療養院和藥店）[28]。該分類系統是處理藥物治療相關質疑的一種工具，有助改善各種問題的分類。

2.5 DOCUMENT分類系統 澳大利亞社區藥房的藥師根據Strand分類系統[29]和PCNE分類系統確定的DRPs種類，建立了更多層次的分類系統——DOCUMENT分類系統。藥師們花費了10年的時間研究該分類系統[30-32]，最終把DRPs分為8大類：藥物的選擇，藥物過量或劑量不足，患者的依從性，治療不足，監護問題，教育或信息問題，未分類的問題，藥物毒性和不良反應。該系統被納入澳大利亞185個藥房的軟件中來記錄12周試驗中的DRPs和藥師采取的臨床干預，為藥師分類和記錄DRPs，以及了解臨床干預的頻率和種類提供了一個非常有用的工具，從而預防和阻止DRPs的發生。

3 我國開展DRPs分類系統研究的展望

DRPs是一個全球性的問題，在我國DRPs問題尤為突出，主要表現在藥物不合理使用而產生的問題上，如抗菌藥物、中藥注射液等藥物的使用引起的DRPs問題。根據我國的衛生工作現狀，很難開展全國性的DRPs研究。因此，對國外DRPs這一概念進行闡述，并對其分類系統進行介紹，將有助于理解DRPs的外延與內涵。我國的醫療機構只有建立了有效的分類系統，并根據這些分類系統結合本單位實際，才能夠更好地監控DRPs，從而采取相應的干預措施并及時處理。

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2012-10-25）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省中醫藥科學研究基金項目（2011ZB050）

310006 杭州，浙江省中醫院藥劑科