浙江省醫療質量第三方監管模式的探索與展望

駱華偉 胡斌春 繆建華 高超 杜鵑 黃麗佳 駱曉琳 單丹 邱戌旦

●醫學論壇

浙江省醫療質量第三方監管模式的探索與展望

駱華偉 胡斌春 繆建華 高超 杜鵑 黃麗佳 駱曉琳 單丹 邱戌旦

2011年3月2日，浙江省醫療質量控制與評價辦公室（簡稱：省質評辦）正式掛牌成立，這標志著浙江在公立醫院改革試點中邁出了“政事分開”的重要一步，相對獨立的第三方醫療質量管理和評價體系開始運行，新的醫療質量監管機制——“浙江模式”初步建立。省質評辦成立3年來，在監管過程中做了大量具體的工作，本文旨在通過對“浙江模式”的細致剖析，結合第三方監管工作實踐，探索其成功背后的本質，并對未來的發展作出展望。

1“浙江模式”的產生背景

1.1 醫療質量監管的重要意義 醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心內容,是確保醫院可持續發展的基礎。隨著新一輪醫藥衛生體制改革的持續深化，醫療質量監管被賦予了更多的期待，體現在：第一，醫療質量是新醫改的重要出發點，醫療質量的提升是加快醫保覆蓋、調整醫療服務價格、鼓勵醫師多點執業等一系列改革政策落實的前提和保證；第二，醫療質量是醫療活動中醫、藥、護、患各方工作的結合點和視線的交織點，管好了醫療質量，也就相應地理順了醫藥、醫護、醫患關系；第三，持續改進醫療質量，推動各級各類醫院進行精細化、規范化管理，對引導醫院走加強內部控制、注重內涵發展的品質之路具有重要意義。

1.2 第三方監管的由來 根據監管主體身份的不同，醫療質量監管可以分為三種類型：第一方監管是指醫療機構內設部門進行的自我監管，屬于自律性監管；第二方監管是指各級衛生行政部門按照屬地管理原則對醫療機構實施的自上而下的監管，帶有行政性和強制性意味；第三方監管是指由獨立于政府及衛生行政部門之外的第三方組織實施的評價，也稱外部監管[1]。

我國傳統的醫療質量監管模式是一種由衛生行政部門主導的監管模式，屬于第二方監管的范疇。其優勢主要體現在以科層制為基礎的管理效率和控制能力上，但劣勢也相當突出，包括政事不分、條塊分割、運動式監管、專業性缺乏等[2]。

醫療質量管理重在建立醫院管理和評價的長效機制，具有專業性、持續性、一貫性的特點。綜觀世界發達國家和地區，醫療質量監管主要由衛生行政部門負責，但相關評價主要由評價研究機構來操作。這些機構通常是獨立的非營利性的第三方機構，由政府部門領導或獨立運行。如美國的醫療機構評審聯合委員會、德國的醫療執業共同體、日本的醫院質量評審研究會、臺灣的醫院評鑒與醫療品質策進會等[3-6]。

1.3“浙江模式”的體系構建 浙江省在衛生廳層面成立了省醫療質量管理委員會，下設省質評辦，是第三方監管和核心部門和主要辦事機構。省質評辦掛靠在浙江省醫學學術交流管理中心下，該中心負責聯系和管理省內26個廳屬醫口衛生社團組織，擁有雄厚的專業技術力量。省質評辦設立了四個專業化的“執行委員會”，各執委會均有具體的工作執行方案，從醫療技術管理（準入管理）、醫療質量控制（過程管理）、醫療機構評價（結果管理）、質量信息反饋（社會管理）四大方面進行醫療質量的全過程管理、評價和監督，并接受省衛生廳醫政處的委托，管理全省25家省級質控管理中心和20個省級技術指導中心。

2“浙江模式”的監管實踐

2.1 準入管理 2009年，衛生部出臺了《醫療技術臨床應用管理辦法》，明確提出加強醫療技術臨床應用管理，建立醫療技術準入和管理制度，并將醫療技術分為三類，實行分類、分級管理。

開展醫療技術臨床應用能力技術審核工作，是規范醫療技術準入及臨床應用管理的有效手段，對提高全省醫療質量，保障醫療安全具有重要意義。受省衛生廳的委托，省質評辦自成立以來，依托省醫學會，承擔了全省二類醫療技術和衛生部指定的部分三類醫療技術的審核工作。成立了浙江省醫療技術臨床應用技術審核專家委員會，并建立了學科專家庫和審核管理工作流程。在此基礎上，已審核醫療技術1 200余項，對調整醫療資源的合理分布，避免醫療市場無序競爭，正確導向和合理分流患者就醫層次，保障醫療安全等起了良好的推動作用。

2.2 過程管理 只有充分認識并利用醫療服務的過程性特征，才能組織起高效率的醫療質量管理與監督體系。省質評辦的過程管理工作主要涉及以下幾個方面：（1）患者安全目標。專人負責全省活體器官移植審核工作；開展骨科等重點高危科室醫療質量管理培訓；（2）質量控制與評估。大力推進優質護理示范工程和臨床路徑試點工作；受省衛生廳委托開展了醫療質量萬里行督導檢查、全省三級醫院病歷質量評比等評價工作；（3）質量規范與培訓。協助醫政處修訂浙江省新病案首頁；研究開發醫療質量核心指標直報系統；開展了多期抗菌藥物臨床合理應用培訓、艾滋病防治培訓、醫學人文系列培訓等；（4）質量監督改進體系。建立了質量管理的專家庫；加強對各質控中心組織協調工作，協助醫政處制訂《浙江省醫療質量控制中心和醫療技術指導中心管理規范》和《浙江省省級質控中心年度工作考核表》，通過動態管理和年度考核，充分發揮各質控中心和技術指導中心的作用。

2.3 結果管理 結果管理工作主要涉及以下幾個方面：（1）評審標準和方法。建立了醫療質量的標準庫，其中包含了223項國家級和省級衛生行業標準。在急診、血透室、手術室等8個特殊護理單元開展標準化管理探索；組織了浙江省區域專病中心的評審工作。（2）醫院質量管理。先后組織開展了綠色醫院檢查、三甲綜合醫院抗菌藥物臨床應用情況等五項工作聯合檢查、省級質控中心聯合檢查、浙江省優質護理先進單位和先進病房實地考評等檢查考評工作。

2.4 社會管理 社會管理工作主要涉及以下幾個方面：（1）質量信息公布。建設浙江醫療質量控制與評價網站（www.zjmqce.zjwst.gov.cn），發布有關質量管理工作動態和公示信息，以及部分指標如陽光用藥、優質護理示范工程的排名情況；出版內刊《浙江醫療質量控制與評價》，刊載質量工作相關訊息，發往全省各級衛生行政部門和二級甲等以上醫院，已經成為行政部門和醫院管理者制定政策、加強醫院內部管理的有力參考。（2）輿情研判反饋。開展了浙江省護理人員工作和職業現狀調研；（3）促進行業交流。于2012年9月舉辦了第三屆海峽兩岸醫學發展論壇，邀請到臺灣專家來杭進行大會交流；并與臺灣醫策會合作舉辦了2012年浙臺兩岸醫療品質促進交流暨競賽活動，取得了圓滿成功。

3“浙江模式”的成功因素

3.1 政策優勢 “新醫改”方案和“十二五”期間深化醫改方案均明確提出要推進政事分開。政事分開不是目的而是手段，政事分開的要義是讓不同的部門和組織，發揮各自的優勢，各負其責，同時形成有效的相互制約和監督機制，最終目的是更好地服務社會。在醫療衛生領域實行政事分開，一方面是要讓行政管理工作與醫療事業運作相分離，提高行政部門效率和醫療單位的自主權，減少其對政府的依賴，另一方面更應該加強對醫療行業的監管力度，確保醫療衛生事業的公益性和健康發展。

3.2 價值優勢 醫療質量是現代醫院管理永恒的主題，注重質量、優化結構、突出內涵將是未來醫院發展的方向。“加強質量監管，提升全省醫療服務水平”是浙江省質評辦成立的初衷，通過日常監管抓質量、通過考核評價促發展、通過交流評比促進步，是第三方監管模式的價值優勢所在。

3.3 身份優勢 傳統的醫療質量監管模式由衛生行政部門主導和具體操作，由于行政部門管辦不分、政事不分，很難在評價過程中避免潛規則的干擾，監管工作缺乏公平性和公正性，難以對醫療質量形成監管的長效機制。省質評辦作為第三方機構受省衛生廳的委托開展醫療質量監管，其評價過程主要依托衛生行業組織和學術組織，并接受社會各界的監督，確保了評價的公正性，而且在身份上做到了相對獨立，在專業化、科學化、長效化方面都有很大提升。

3.4 部門優勢 一方面，省質評辦掛靠在醫學學術交流管理中心，中心薈萃了大批學科優質資源，與醫學專業人員聯系廣泛、交流密切，便于專業性的醫療質量監管評價工作開展；另一方面，浙江省質控體系建設起步早，早在上世紀80年代就成立了相關質控中心，許多質控中心已建立了完善的省市縣三級質控網絡，覆蓋全省。質控中心通常掛靠在本地區該專業實力較強的醫療機構，起到行業內監管和協調作用，是衛生行政部門行政職能的延伸，省質評辦受衛生廳委托管理全省質控網絡，在質量管理組織體系的構建上擁有強大的先天優勢。

4 展望

“浙江模式”期望在參與醫療服務提供的各醫療單位之間建立一個有序競爭、和諧發展的環境。競爭是指醫療質量層面的競爭，比的是誰的醫療服務更科學、更安全、更符合群眾的需要，而不是所謂的“市場份額”或經濟利益的爭奪；和諧發展是指不同地區、不同等級、不同類型的醫療機構能夠形成一個完善的醫療服務提供體系，這個體系以居民的健康需要為使命，以相互間學習和交流為紐帶，以醫療質量的提升為永恒的主題。

“浙江模式”的創新之處在于，首先從醫療質量監管主體方面開始走向多元，衛生行政部門仍然是行業的主管部門，但質評辦、質控中心等非行政機構已經開始走上醫療質量監管的前臺，運用自身的專業能力和資源網絡發揮作用；其次，衛生行政部門與這些監管機構并不是相互隔絕的，相反，他們之間存在著密切的信任和依賴關系；最后，對醫療質量的監管深深植根于醫療行業自身，不光各個質控中心均掛靠于醫療機構，質評辦的執行委員會委員也大多由來自醫療機構的專家擔任，工作中的新變化、新問題隨時都能在監管體系中得到引進和反饋。

醫療服務是公共服務的重要組成部分，對醫療質量的監管關乎公眾利益。嚴格的管制和懲罰措施固然可以使醫療機構少犯錯誤，但“浙江模式”更為看重的顯然是全行業整體服務水平的提升。浙江省質評辦作為新型的質量管理組織，從建立之初就以推動全省醫療質量進步、打造省內醫療質量服務與交流平臺為己任。因此，有了衛生行政部門的支持，通過監管機構的積極推動，再加上醫療機構的積極參與，“浙江模式”具有強大的生命力，定能在實踐中不斷邁向成熟，走出一條新型、合作的監管之路。

[1]梁婧,陶紅兵.醫療質量第三方評價現狀研究及思考[J].醫學與社會, 2011,24(6)：19-22.

[2] 梁銘會,尹暢,董四平.我國醫療質量監管體系制度變遷分析及思考[J].中國衛生質量管理,2011,18(6)：13-17.

[3] 閻小妍,孟虹,湯明新.美國醫院質量評價體系及評價方法[J].中華醫院管理雜志,2006,22(4)：285-288.

[4] 吳奇飛,馬麗平,梁銘會.德國醫療質量監管體系述評[J].中國醫院管理, 2010,30(10)：21-24.

[5] 張拓紅.日本醫院醫療質量評審[J].《國外醫學》·醫院管理分冊,1999 (2)：49-52.

[6] 尹暢,董四平,梁銘會.臺灣醫療質量監管的經驗與啟示[J].中國衛生質量管理,2011,18(6)：6-8.

（本文編輯：田云鵬）

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2013-10-30）

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