直腸癌及腹膜后腫瘤術中輸尿管支架置入預防泌尿系并發癥

曹廣鑫，王小林，黃 健，江曉暉

(南通大學附屬腫瘤醫院外科，江蘇 南通226361)

直腸癌及腹膜后腫瘤的手術治療一直是困擾外科醫生的一個棘手的問題，由于其解剖位置的原因，與某些重要血管及臟器關系緊密，部分病例手術難度和手術風險較大，如何減少手術的風險，降低術后并發癥的發生，一直是外科醫生研究的方向。因腹膜后腫瘤及直腸癌與輸尿管走行區、膀胱的關系緊密，術中誤傷輸尿管及膀胱的情況屢有發生，作者通過手術開始前先行膀胱鏡下預防性輸尿管支架置入，能夠在術中探及質硬管道，充分指引輸尿管、膀胱的位置，預防術中對輸尿管、膀胱的誤傷，有效降低了術后尿瘺的發生率，患者輸尿管支架留置3 個月后門診行膀胱鏡下輸尿管支架取出，降低了術后輸尿管的狹窄發生率，本文分析了我院2011年1月至2014年1月手術治療的9 例高手術難度直腸癌及腹膜后腫瘤患者的臨床資料，探討術前行膀胱鏡下輸尿管支架置入在高手術難度直腸癌及腹膜后腫瘤中預防泌尿系并發癥的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組9 例直腸癌及腹膜后腫瘤患者，男5 例，女4 例;年齡39 ～71(59.0 ±15.2)歲。直腸癌7 例:術后復發性直腸癌2 例，新輔助放化療直腸癌3 例，晚期直腸癌伴梗阻2 例;腫瘤距肛緣＞12 cm 3例，距肛緣≤12 cm 4 例，術前均經病理診斷證實，臨床CT 或MR 等檢查完成分期。后腹膜腫瘤2 例:1 例直徑7 cm，位于右側后腹膜，下腔靜脈旁，下緣靠近腹主動脈分叉處;1 例直徑5 cm，位于左側后腹膜，距腎臟下極2 cm。

1.2 術前準備 所有患者術前檢查完善，影像學檢查排除了輸尿管壓迫狹窄、腎積水等情況。術前予以糾正患者低蛋白血癥、貧血、糖尿病、高血壓、水電解質紊亂等情況。直腸癌及腹膜后腫瘤患者均行術前腸道準備:未合并有腸梗阻患者術前予流質及口服替硝唑和石蠟油3 d，術前1 天下午予口服10%甘露醇250 mL及生理鹽水1 000 mL;合并有腸梗阻患者，術前予禁食、胃腸減壓、補液支持等作好術前準備，排除手術禁忌證。

1.3 手術方法 所有患者均行全身麻醉，腹膜后腫瘤根據腫瘤位置行該側膀胱鏡下輸尿管支架置入(F7 雙J 管)，直腸癌均行雙側輸尿管支架置入(F7 雙J 管)，所有患者均置管順利，后留置尿管，行腹部手術或腹會陰聯合手術治療。后腹膜腫瘤患者術中根據輸尿管支架指引，避開輸尿管，手術均完整切除腫瘤(R0或R1)。直腸腫瘤患者中術后復發患者及新輔助放化療患者均行根治性腫瘤切除(R0或R1)，術中根據輸尿管導管位置，準確探及輸尿管下段及入膀胱段，避免了輸尿管及膀胱的誤傷，Ⅳ期直腸癌患者腫瘤伴有梗阻，術中在輸尿管導管及尿管指引下探查1 例腫瘤合并有左側輸尿管粘連，分離后輸尿管未發生損傷，血供良好，另1 例腫瘤與膀胱后壁局部外侵，行部分膀胱切除，均系姑息性腫瘤切除(R2)。

1.4 隨訪 所有患者術后根據病理結果決定是否進行后續治療，并進行隨訪，主要進行泌尿系彩超檢查、靜脈腎盂造影檢查。術后3 個月門診膀胱鏡下拔除輸尿管導管。

2 結果

所有9 例患者術中均未發生輸尿管切斷、誤扎、損傷，膀胱損傷;術后均未發生尿瘺、輸尿管狹窄等并發癥。

3 討論

目前，對于腹盆腔腫瘤手術中，醫源性輸尿管損傷的報道屢見不鮮，婦科以宮頸癌手術較為常見，普外科以直腸癌及腹膜后腫瘤手術較為常見。輸尿管損傷中普外科手術占24.0%，婦科手術占34.0%，泌尿外科手術占42.0%，91.0%的損傷發生在下1/3 段［1］。在普外科手術中輸尿管損傷往往發生在手術范圍在輸尿管走行區的腫瘤，如腹膜后腫瘤、直腸腫瘤等。輸尿管的位置位于腹膜后，從腰大肌內側的前方下降至骨盆，分腹段、盆段及壁內段，輸尿管損傷多見于腹段和盆段，在直腸癌手術過程中輸尿管損傷的發生率＜1%，盆段多于腹段、左側多于右側，發生該并發癥處理較困難，對該并發癥的預防尤其重要［2］。后腹膜腫瘤往往易伴有該側的輸尿管損傷。如何預防輸尿管損傷的發生至關重要，尤其在高手術難度直腸癌及腹膜后腫瘤中，往往伴有腫瘤的巨大，解剖位置的不清，術前放化療者局部的水腫、粘連等，均會造成對輸尿管的誤傷。本文收集的患者資料中，高手術難度直腸癌以復發性直腸癌、新輔助放化療直腸癌、晚期直腸癌伴梗阻為主。此3 類直腸癌患者手術難度均較大。復發性直腸癌再次手術時，腹盆腔的粘連，正常解剖關系的喪失，腫瘤周邊的組織間隙不明顯等均易于造成輸尿管、膀胱的損傷。術前新輔助放化療患者一般都屬于局部進展期直腸癌，腫瘤發展將輸尿管解剖位置的推移導致輸尿管異位，或與輸尿管外侵粘連等導致術中誤傷輸尿管可能性加大［3］，另外術前新輔助放化療患者直腸周圍組織的水腫、放射性的炎癥等導致組織間界限不清，發生輸尿管誤傷可能性加大。至于晚期直腸癌伴梗阻患者，腫瘤的體積、外侵情況、局部組織間隙的不明，周邊淋巴結轉移情況等都會造成對輸尿管位置的誤判，導致誤傷輸尿管可能性加大，本組2 例晚期直腸癌患者術中均發現腫瘤與輸尿管膀胱外侵情況，其中1 例腫瘤與左側輸尿管走行區粘連，局部解剖層次極不清楚，極易誤傷輸尿管，術者先根據輸尿管導管探及輸尿管位置及走行方向，遂完整將腫瘤與輸尿管分離，避免了輸尿管的誤傷。腹膜后腫瘤手術創傷大，術后并發癥率(出血、尿瘺等)較高(17%)［4］，腫瘤的大小、位置、病理類型不同，是否呈浸潤性生長，有無包膜等因素均使得腫瘤與輸尿管解剖關系不清，容易造成輸尿管損傷，本組2 例腹膜后腫瘤均位于該側輸尿管走行區，術者由于腫瘤巨大，辨別不清腫瘤與輸尿管的解剖關系，且腹膜后腫瘤周邊重要血管較多，手術風險大，術者在術中各管道辨別困難，術前行輸尿管導管置入后，術中對于輸尿管的位置及走行的判斷有了方法，同時也進一步讓手術者更能夠輕松地處理腫瘤與血管的關系，降低了手術風險。目前，大部分研究者均系從手術技巧及解剖位置方面來研究如何避免發生輸尿管的損傷［5-7］。對于避免輸尿管損傷方面行預防性治療報道較少，有研究者報道對直腸癌直接侵犯輸尿管或復發后侵犯輸尿管需要二次手術，應預防性放置雙J支架管［8-9］。作者根據臨床情況將9 例高手術難度直腸癌及腹膜后腫瘤患者行術前輸尿管雙J 支架管的置入，讓原本肌性的輸尿管管道在探查中能夠捫及到一質硬支架管，從而幫助術者術中辨別輸尿管，此方法有效降低了手術操作的盲目性，術者在術中可以根據探查支架管的位置而確定輸尿管與腫瘤的關系，進一步分清解剖層次，避免了輸尿管的誤傷。另術后留置輸尿管支架3 個月，有效預防術中輸尿管因電刀或超聲刀、LigaSure 等熱損傷所致晚期瘺的發生，同時留置支架3 個月亦降低了因手術操作導致輸尿管狹窄的風險。

總之，高手術難度直腸癌及腹膜后腫瘤術中先行膀胱鏡下輸尿管支架置入其操作簡單易行，且對于預防泌尿系并發癥有重要意義。

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