左心室腫瘤手術(shù)治療方案的探討

趙立軒，喬晨暉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科，河南 鄭州450052)

心臟腫瘤屬少見(jiàn)腫瘤，隨機(jī)尸檢結(jié)果表明，原發(fā)性心臟腫瘤的發(fā)生率為0.17% ～0.19%;大約80%的心臟腫瘤是良性的，剩下不到20%是惡性的，左心室腫瘤約占心臟腫瘤的3% ～5%左右［1－3］。患者且存在暈厥、栓塞甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)，左心室是心臟最重要的泵血結(jié)構(gòu)，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)［4］。左心室由于其泵血的特殊功能，4 個(gè)心腔中手術(shù)難以左心室腫瘤最大，目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于左心室腫瘤的研究多為散在個(gè)案報(bào)道，對(duì)左心室腫瘤的分型和手術(shù)方式尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于左心室腫瘤已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，中文以“左室占位”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)搜索，外文以“l(fā)eft ventricular tumor”為關(guān)鍵詞在Pubmed 搜索，統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切除的左心室腫瘤，探討左心室腫瘤的性質(zhì)、分型和手術(shù)治療效果。

1 左心室腫瘤的分型

依據(jù)腫瘤的病理結(jié)果可分為良性腫瘤和惡性腫瘤，依據(jù)腫瘤有無(wú)原發(fā)灶可分為原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤，但此2 類左心室腫瘤的分型對(duì)于制定手術(shù)方案指導(dǎo)意義有限。經(jīng)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的52 例左心室腫瘤，根據(jù)腫瘤與心室腔及心室壁的關(guān)系分為心腔外型(extrocardiac tumor，E 型)和心腔內(nèi)型(intracardiac tumor，I 型)。

E 型腫瘤指起源于心外膜或僅累及心外膜的腫瘤，腫瘤只與心外膜存在聯(lián)系。

I 型腫瘤依據(jù)腫瘤與主動(dòng)脈瓣、二尖瓣和心室壁之間的關(guān)系分為:腫瘤近主動(dòng)脈瓣型(intracardiac＆aortic valve，IA)，腫瘤近二尖瓣型(intracardiac＆mitral valve，IM)，腫瘤位于心室游離壁，與主動(dòng)脈瓣、二尖瓣位置較遠(yuǎn)型(intracardiac＆parietes，IP)。根據(jù)是否侵犯心臟瓣膜、冠狀動(dòng)脈等心臟重要結(jié)構(gòu)再分為2 個(gè)亞型，其中S 表示未侵犯，C 表示侵犯。根據(jù)上述分型方法，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的52 例心臟腫瘤中，E 型3 例;I 型49 例，包括IA型12 例(IAS 型8 例，IAC 型4 例)、IM 型12 例(IMS型9 例，IMC 型3 例)、IP 型25 例(IPS 型18 例，IPC 型7 例)。

2 左心室腫瘤的手術(shù)治療

2.1 E 型腫瘤 可在非體外循環(huán)下直接切除［5］。

2.2 I型腫瘤 切除腫瘤需在體外循環(huán)下進(jìn)行［6］。

2.2.1 IA 型 IAS 型:可經(jīng)主動(dòng)脈切開(kāi)直視切除腫瘤，錢松屹等［7］報(bào)道心內(nèi)占位病變35 例手術(shù)術(shù)式分析中，1 例位于主動(dòng)脈瓣下方，經(jīng)主動(dòng)脈根部斜切口取出;Kaza 等［8］報(bào)道應(yīng)用胸腔鏡鏡經(jīng)主動(dòng)脈瓣切除腫瘤。IAC 型:腫瘤與主動(dòng)脈瓣關(guān)系緊密，需同期行主動(dòng)脈瓣成型或置換術(shù)［6］。

2.2.2 IM 型 IMS 型:可經(jīng)右心房－房間隔－二尖瓣切除腫瘤，若位置較深可借助纖支鏡、胃鏡等特殊器械輔助切除。IMC 型:腫瘤與二尖瓣關(guān)系緊密，需同期行二尖瓣成型或置換術(shù)。Reardon 等［9］應(yīng)用自體心臟移植切除1 例巨大左心腫瘤，同期行二尖瓣置換術(shù)。

2.2.3 IP 型 IPS 型:對(duì)于左心室游離壁的腫瘤，一般需切開(kāi)心肌［10－11］，對(duì)于有可能經(jīng)主動(dòng)脈瓣或二尖瓣切除的腫瘤，也可用特殊器械進(jìn)行嘗試，曹德生等［12］應(yīng)用纖維胃鏡經(jīng)主動(dòng)脈瓣插入左心室，經(jīng)二尖瓣入路協(xié)助圈套住腫瘤根部，經(jīng)電凝切斷根部，用套圈器完整取出腫瘤。IPC 型:當(dāng)腫瘤侵犯二尖瓣、主動(dòng)脈瓣或冠狀動(dòng)脈等，造成嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，術(shù)中應(yīng)作腫塊切除，同時(shí)行二尖瓣替換術(shù)，若合并主動(dòng)脈瓣病變也需同期行瓣膜置換或成形術(shù)，若合并冠狀動(dòng)脈病變，則需根據(jù)情況行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)［3］。

3 方案選擇的依據(jù)

左心室腫瘤的手術(shù)指征為:1)腫瘤造成左心功能不全或左室流出道梗阻或二尖瓣功能受損的;2)惡性心律失常;3)腫瘤竊血造成心肌缺血的;4)活動(dòng)度大，有可能造成梗阻或栓塞的;5)腫瘤生長(zhǎng)迅速。

根據(jù)左心室腫瘤位置不同，可采用左心室切口、右心房－ 房間隔－ 二尖瓣切口、主動(dòng)脈切口或聯(lián)合切口［3，13］。切開(kāi)左心室游離壁損傷正常心室壁、創(chuàng)傷大、影響新功能，術(shù)中有損傷冠狀動(dòng)脈分支導(dǎo)致心肌缺血可能，術(shù)后有發(fā)生心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)，IA、IM 型應(yīng)盡可能經(jīng)二尖瓣入路或經(jīng)主動(dòng)脈瓣入路，以避免切開(kāi)心肌，對(duì)于經(jīng)二尖瓣或主動(dòng)脈瓣暴露差的腫瘤，可應(yīng)用內(nèi)窺鏡、纖維胃鏡等特殊器械輔助下切除［14］，對(duì)于IP 型左心室腫瘤，應(yīng)用器械經(jīng)瓣口仍不能切除者，可選擇切開(kāi)心室游離壁切除腫瘤。若腫瘤合并心臟瓣膜、冠狀動(dòng)脈等心臟重要結(jié)構(gòu)病變，則需同期行瓣膜成形、瓣膜置換或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。除上述手術(shù)方法切除左心室腫瘤外，Kaneko 等［15］報(bào)道應(yīng)用胸腔鏡輔助下切除左心室腫瘤;對(duì)于巨大左心腫瘤，Reardon 等［9］應(yīng)用自體心臟移植技術(shù)順利切除，顯示離體心臟具有極好的手術(shù)視野，但需要很好的心臟移植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧。

綜上所述，左室占位依據(jù)部位不同分為E 型和I型，E 型可在非體外循環(huán)下切除;I 型分為IA、IM、IP，根據(jù)是否合并心臟瓣膜、冠狀動(dòng)脈等心臟重要結(jié)構(gòu)病變分為IAS、IAC、IMS、IMC、IPS、IPC 等6 種類型，對(duì)于制定手術(shù)方案具有重要價(jià)值。是否應(yīng)用特殊器械輔助，如纖維胃鏡、支氣管鏡、胸腔鏡等，各心臟中心需根據(jù)自身的硬件設(shè)施酌情選擇，對(duì)于左心室巨大腫瘤各種顯露方法仍不滿意者可應(yīng)用自體心臟移植技術(shù)切除。

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