軍隊開展精神分裂癥早期甄別工作設想

常曉?石蕊?辛偉+宋蕓蕓?苗丹民

摘要：精神分裂癥是影響部隊日常管理、戰斗力提升、造成疾病負擔的一項重要因素，關注疾病的早期預防是降低疾病影響的重要措施。通過不同甄別手段的結合，可以更為準確地實施疾病的早期防治。

關鍵詞：軍隊；精神分裂癥；前驅階段；高危人群；早期甄別

一、引言

軍人作為一個特殊的群體，常常需要在各種極端惡劣的條件下從事軍事活動，特別是經歷過戰爭、搶險救災、突發事件等重大應激事件的官兵，可能會因為心理負荷過大、準備不足產生精神障礙。調查顯示，第二次世界大戰期間，美軍精神疾病患病率為7%，造成的戰斗減員占傷病減員總數的23%。日軍在1938～1945年間，因精神疾病住院的人數為10454人，其中精神分裂癥患者多達4384名，因此在戰場上，精神障礙者也被稱為“沒有傷口的傷員”[1]。即使在和平年代，精神疾病也是造成部隊非戰斗減員的主要原因之一。全軍精神障礙流行病學調查發現，部隊各類精神和心理障礙的總患病率為2.56%，其中精神分裂癥患病率為0.16%，居精神疾病的首位[2]。

在各類精神疾病中，因精神分裂癥給部隊造成的疾病負擔最為沉重。據統計，在歷次戰爭中，精神分裂癥患者的比例位居各類重性精神疾病的首位，達到20%～45%[1]。部隊多次住院的精神疾病患者中，精神分裂癥（80.5%）和情感性精神障礙（9.3%）是最常見的兩種疾病，多次住院不僅給患者帶來巨大的精神痛苦，給部隊帶來沉重的負擔，而且嚴重影響軍隊士氣，削弱作戰效能[3]。

由于治療精神疾病特別是精神分裂癥存在治愈率低、預后較差等問題，疾病的早期預防受到重視，從以往只注重控制癥狀的傳統治療思路，逐漸轉向預防醫學和全程治療的新理念。2004年起在全軍推廣使用的“中國征兵心理檢測系統”即是此領域的一項重要實踐，該系統有效防止了可能具有精神疾患和適應障礙的應征公民進入部隊[4]。2006年，解放軍102醫院全軍心理疾病防治中心也編制了《軍人精神疾病預測量表》用于軍事人員精神狀況的評價和預測[5]。以上兩套系統均可用于官兵精神健康狀況的整體評估，但不針對特定疾病作出診斷。因此，有必要在目前部隊精神衛生防治工作的基礎上，更有針對性地開展對重性精神疾病——精神分裂癥的早期甄別、干預工作，為進一步減輕部隊疾病負擔、控制兵員質量、提升戰斗力打下基礎。本文簡要介紹了近年來精神分裂癥早期預防領域提出的概念和篩查標準，比較了預測疾病轉歸的多種甄別技術，希望能借鑒已有的研究成果，為部隊精神衛生防治工作的開展提供新思路。

二、精神分裂癥的前驅階段

1.前驅階段概念的提出

近年來在精神分裂癥的早期甄別和干預研究領域取得了一系列突破性的進展。對精神分裂癥患者及親屬的回溯研究發現，約有80%～90%的患者首次發病之前一段時間內就已經出現感知、思維、言語和社會功能等方面的異常，因此研究者提出了精神分裂癥前驅階段（prodromal stage）的概念[6]，并將符合前驅階段表現的個體定義為精神分裂癥發病的高危人群。前驅階段通常指疾病首次發作前的1～5年，根據癥狀和病情發展又可分為早期、中期和后期。在早期，個體通常會出現非特異性的思維、情感和認知功能缺陷，包括睡眠障礙、焦慮、抑郁、自我感知、壓力耐受和思維組織等方面的問題，這些細微的變化一般很難被察覺；在中期，可出現比較明顯的陰性癥狀，包括情感體驗、意志表達能力下降、思維刻板貧乏、社交孤立等，這些異常癥狀逐漸影響個體的學業和工作；在后期，閾下陽性癥狀逐漸顯露，包括低于疾病診斷標準的不尋常思維內容/妄想觀念、多疑/偏執、夸大觀念、知覺異常/幻覺和言語紊亂等。閾下陽性癥狀的出現對疾病發生有著較高的預測意義，是目前判斷前驅階段高危人群的主要指標[7]。

2.前驅階段癥狀的生理機制

前驅階段行為表現的變化過程與精神分裂癥的神經發育異常模型相符。該模型認為疾病是在遺傳與環境因素的共同作用下，神經系統發育偏差逐漸累積直至最終爆發的結果。疾病早期的遺傳因素包括一系列微效基因的交互作用，早期環境因素包括產前感染、營養不良，分娩時及圍產期的事故等。在疾病高發期——青春期和成年早期，參與注意、執行控制等高級認知功能的前額葉皮層會經歷神經元突觸連接的修剪和白質軸突的髓鞘化，建立興奮-抑制平衡，最終發育成熟，這一過程出現偏差將使早年發育累積的異常更為凸顯，在外界應激刺激的誘發下，可能爆發達到診斷標準的精神病性癥狀。神經發育異常模型與多數精神分裂癥患者的病程發展相符，同時也得到了許多基因研究與神經影像研究的支持。該模型為整合有關精神分裂癥基因學、神經解剖學、神經生理學和病因學等方面的事實提供了一個很好的框架。

3.前驅階段研究的實踐意義

開展精神分裂癥早期篩查工作有助于及時識別疾病的高危人群，并在個體發病后給予恰當治療。研究發現，首次正式接受治療前患者精神病性狀態的持續時間（the duration of untreated psychosis，DUP）越短，則其對藥物治療的反應越好，大部分陽性癥狀和陰性癥狀的改善越明顯。此外，DUP與個體認知功能的恢復情況也顯著相關[8]。認知功能的改善直接影響患者自理能力和社會功能的恢復，因此，精神分裂癥的早期治療越來越受到重視[9]。2004年，世界衛生組織和國際早期精神病協會通過共同宣言，呼吁各國盡早開展精神疾病的早期援助工作，制訂相關標準識別其風險人群，建立干預服務機構并進行普及宣傳教育。目前全世界已有近200個早期干預中心[10]，其重要工作之一就是推動精神分裂癥的早期識別和干預。

三、前驅階段的甄別技術

尋找有效的前驅階段甄別技術是開展疾病預防工作的前提條件。從20世紀90年代起，研究者以長期臨床經驗為基礎，編制出多套判別高危人群的半定式訪談量表，通過長期的追蹤調查驗證量表的預測效度。此外，為尋找更接近生理層面異常的“生物標記”，研究者嘗試從神經心理測驗、神經影像學和神經生理學等不同層面進行探索，這些研究豐富了我們對于前驅階段病理機制的認識，并為尋找更具預測力的指標提供線索。

1.臨床訪談量表

目前對前驅階段的篩查方式以半定式結構訪談為主。澳大利亞、美國和德國率先開展了有關精神分裂癥前驅階段的調查研究，開發出多套高危人群的篩查量表，量表的制定主要依據兩種評估思路[11]。

一種思路來自Yung和McGorry等人（1996）闡述的高危綜合征評估標準，該標準定義了三種達到前驅階段診斷的癥狀和功能障礙狀態：（1）短暫間歇的精神病癥狀；（2）閾下陽性癥狀；（3）遺傳風險和功能惡化。根據高危綜合征評估標準編制的《精神風險狀態全面評估量表》（Comprehensive Assessment of At-Risk Mental State，GAARMS）和《前驅期綜合征結構式檢查量表》（Structured Interview for Prodromal Syndromes，SIPS）是目前識別高危人群的常用工具。

另一種評估思路為基本癥狀法，基本癥狀的概念最早由Huber等人提出，包括一系列輕微的、能被自我察覺到的感覺和認知能力缺陷，基本癥狀關注前驅階段的更早期。依據該評估標準開發的篩查工具主要有《波恩基本癥狀評估量表》（Bornn Scale for the Assessment of Basic Symptoms，BSABS）和《精神分裂癥預測工具（成人版）》（Schizophrenia Prediction Instrument-Adult Version，SPI-A）。

對高危人群的追蹤調查顯示，量表對精神分裂癥的發病具有一定的預測價值，普通人群精神分裂癥的終生患病率不足1%，而高危人群兩年內的發病率可達25% ～ 40%，為普通人群年發病率的數百倍，驗證了訪談量表的有效性[12]。然而現有篩查工具對疾病預測的準確率還不足50%，存在較高的判別假陽性率，主要原因在于訪談基于的行為表現存在不穩定性和個體差異性，外顯癥狀并不能準確反映內在病理的發展變化。因此，訪談量表需要與更接近生理層面的預測指標相結合。

2.神經心理測驗

神經心理測驗是測量病人在腦病損時所引起的心理變化的特點，測驗結果可為醫生在臨床診斷、制定干預計劃和康復計劃方面提供依據。精神分裂癥患者的認知功能缺陷是獨立于陽性癥狀、陰性癥狀之外的一組獨立的癥狀，屬于疾病的原發性損害。認知缺陷是導致病人喪失生活自理能力的主要原因，還可能成為其他癥狀的誘發因素，影響患者對治療的依從性。精神分裂癥患者出現的認知缺陷在高危人群中幾乎都有不同程度的表現，包括加工速度、工作記憶、陳述性記憶、執行功能、持續注意、視覺空間能力和一般智力等[13]。與正常對照組相比，高危組整體在工作記憶、陳述性記憶和加工速度三項任務上的缺陷最為明顯。同時，在高危組內部，最終發病的個體比未發病的個體在三項任務上表現更差，提示這些認知缺陷可能與疾病的發生有關[14]。

神經心理測驗的不足在于每項任務只能側重代表腦認知功能的一方面，不能全面反映疾病的普遍缺陷和病理表現，但其對疾病特異性的認知缺陷具有較高的敏感度，因此可以作為早期甄別的輔助檢查手段，此外，還可用于個體認知、社會功能的預測和評價。

3.神經影像技術

精神分裂癥存在神經系統的器質性改變，使用結構磁共振（structural magnetic resonance imaging，sMRI）和彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）等技術可以觀察到與疾病相關的灰、白質結構異常。結構成像中最為一致的結論是高危人群前額葉皮層的容量下降，這種異常可能出現在前驅階段早期，并且伴隨著愈加明顯的精神病性癥狀而逐漸嚴重[15]。顳葉容量下降，特別是內側顳葉結構的異常也可能預測疾病的發生[16]。高危人群中其他腦區也可能出現結構異常：如側腦室和第三腦室擴張、參與復雜情緒加工的杏仁核容量下降及腦島、丘腦灰質容量下降等。

大腦結構異常通常會導致個體在任務或靜息狀態下的功能異常。使用功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、正電子發射計算機斷層顯像（positron emission computed tomography imaging，PET）等技術發現高危者在額葉多個子區域有獨立于具體實驗任務的激活程度下降[17]。除了局部激活異常，患者和高危者還存在腦區間功能整合異常，最常出現的缺陷是額顳葉間功能連接下降，這一結果與結構連接的異常有重疊之處，進一步支持了結構成像研究的結論。

神經影像學技術的發展極大地促進了人們對正常大腦功能及神經系統病變的認識。綜合結構成像和功能成像的研究結果可以看出，額、顳葉皮層及其連接異常對疾病前驅階段有重要作用，其他腦區的異常也可能參與了疾病的形成過程，但仍需進一步研究驗證。影像學技術為我們深入理解疾病的病理機制及其發展過程提供了有力支持，但面對精神分裂癥這種病因復雜的疾病，現有技術還不足以發現準確的“生物標記”用于預測和診斷。

4.其他神經生理學指標

與影像學研究相比，對高危人群神經生理學的預測指標研究相對較少，研究方法包括：事件相關電位、嗅覺識別和眼動追蹤等。事件相關電位研究發現，高危人群在與認知相關的P300振幅和感覺門控P50抑制上顯著低于正常對照組[18]。精神分裂癥患者的失匹配負波（mismatch negativity，MMN）振幅比正常被試顯著降低，但高危組與對照組間差異不顯著[19]。慢性精神分裂癥患者和首發病人都存在嗅覺識別障礙，這一缺陷可能與陰性癥狀相關[20]。Brewer等人（2003）研究81名高危者發現，最終轉歸為分裂癥譜系疾病的高危者存在明顯的嗅覺識別障礙，可以作為預測發病的病前指標之一[21]。眼動研究中的反向掃視任務在一定程度上反映了被試的執行功能，Nieman等人（2007）發現精神分裂癥患者反向掃視的錯誤率高于高危組，而高危組高于正常對照組，組間差異均達到顯著水平（p<0.05），同時，最終發病的高危者比未發病的高危者表現出更高的犯錯趨勢。與正常對照組相比，精神分裂癥患者的健康親屬也存在反向掃視錯誤率的增加，因此這一缺陷可能也受到疾病遺傳因素的影響[22]。

與神經心理測驗類似，多數神經生理學指標只能反映出病理改變的部分異常。疾病特異性的生理指標和認知缺陷可以作為有效的輔助檢查手段，提高量表甄別的預測

效度。

四、問題與展望

2007年全軍精神障礙的流行病學調查顯示，近年來部隊重性精神疾病占疾病總人數的比例雖有所下降，但其對部隊管理和執行任務所帶來的影響卻不可小覷。由于軍人職業的特殊性，部隊精神分裂癥患者不僅會影響軍隊日常管理和戰斗力的提升，甚至可能造成重大的安全隱患。在疾病負擔方面，用于康復和治療的花費要遠遠高于對疾病預防工作的投入。因此，開展部隊精神疾病的早期預防，特別是重性精神疾病的篩查和防治工作意義重大。

近二十年來精神分裂癥前驅階段的研究對部隊開展精神衛生防治工作提供了兩點啟示：

1.重視前沿研究成果的追蹤及在實踐中的轉化和應用。在中文文獻里，針對軍事人員精神疾病防治的研究相對較少。部隊官兵長期處于封閉化管理狀態，需要應對隨時可能出現的各種急難險重任務考驗，其精神健康狀況值得關注。有研究證實，在部隊和軍事院校開展心理檢測篩查工作后，軍隊重性精神疾病的比例已有所下降，這為疾病預防工作實施的有效性提供了驗證支持。

2.重視不同層面甄別手段的結合。部隊高度集中化的管理模式為大樣本追蹤調查提供了便利條件，可以使用結構化問卷和訪談量表進行初篩，甄別可疑的高危人群。在此基礎上，通過疾病特異性的神經心理測驗和生理檢查，作出驗證性判斷。對有較高發病概率的個體需要關注其精神健康狀況，必要時提供適當的支持性心理咨詢；對達到疾病診斷標準的個體要及時給予藥物治療，阻斷病程發展。此外，影像學研究可以幫助我們認識疾病機理，對病理發展過程認識的不斷深入，將為疾病的早期干預提供更加明確的目標。

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欄目編輯 / 黃才玲.終校 / 楊 怡