雙子宮單宮頸困難性人工流產1例

李玉蓮，劉愛民，許天敏

雙子宮單宮頸困難性人工流產1例

李玉蓮，劉愛民＊，許天敏

（吉林大學第二醫院婦產科，吉林長春130041）

1 病例資料

患者，女，23歲，已婚，平素月經規律，量中等，無痛經史，G2P1，因停經69天在當地醫院行人工流產及藥物流產均失敗于2012－05－27要求終止妊娠入我院，門診以雙子宮、宮內早孕收入院。患者2年前于當地醫院孕檢時發現雙子宮，當次為左側子宮妊娠，正常足月分娩一名男嬰。入院時行婦科檢查：外陰：發育良好，已婚已產型，單陰道，單宮頸，陰道通暢，宮頸上唇柱狀上皮外移Ⅱ度。子宮前位，如孕3個月余大小，右側子宮較突出，質軟，活動，無壓痛，附件無壓痛。婦科超聲檢查：盆腔內相當于子宮的位置見兩個子宮樣回聲，偏左側子宮大小為4．7 cm×3．9cm，內膜厚0．6cm，偏右側子宮大小為7．8cm×3．7cm，其內見卵黃囊及胎芽，胎芽長0．9 cm，可見心搏。患者2013－05－22在當地醫院因早孕行無痛人工流產術失敗，后行米非司酮＋米索前列醇藥物流產，患者無宮縮及陰道流血，藥流亦失敗。入院后次日再次給予米非司酮25mg，每日2次，連服3日，5月30日給予米索前列醇600μg頓服。患者服藥后仍無腹痛及陰道流血，無絨毛流出，遂在麻醉下行宮腔鏡探查術。術中見左側宮腔形態大致正常，略呈狹長型，可見一側輸卵管開口，進一步探查未見明顯進入右側宮腔路徑，子宮右側肌壁間可見一深約8cm假道，因經濟原因患者不同意同時行腹腔鏡探查術以明確子宮發育情況。行全科病例討論后于6月6日再次在麻醉下行宮腔鏡探查術。手術由多名經驗豐富的主任醫師操作，術中置宮腔鏡探查可見左側宮腔，于內口上方可見一分隔，沿分隔向右探查右側宮腔，幾經努力仍無法探及右側宮腔入口，考慮患者子宮發育異常，病情特殊，經多名主任醫師與患者家屬溝通病情，患者家屬堅決要求剖腹探查以終止妊娠，故行剖腹探查術。術中見左右兩側子宮各有一正常輸卵管、卵巢，右側子宮增大約8．0cm×6．5cm大小，左側子宮5．0cm×4．0cm大小，兩子宮中間有短嵴相連，順兩宮體向下可捫及一個宮頸。術中診斷：子宮發育異常－雙子宮、單宮頸。于右子宮前壁取長1．0cm切口切開子宮壁，以吸管及卵圓鉗取凈胚物及胎盤組織，以薇蕎線間斷縫合子宮切口。術后7天復查婦科超聲：盆腔內相當于子宮的位置見兩個子宮樣回聲，偏左側子宮大小為1．5cm×3．6cm，內膜厚0．2cm，偏右側子宮大小為5．2cm×4．2cm，內膜厚0．3cm。

2 討論

胚胎第10周雙側副中腎管的中下段和尾端向下向內跨過中腎管前方在中線與對側會合形成宮體與宮頸，12周時雙副中腎管見的隔融合形成單腔。在融合過程中受內外因素的影響，發育停止或融合不全，形成各類型的畸形發育［1］。雙子宮為兩側副中腎管未融合，各自發育形成兩個子宮和兩個宮頸。兩個宮頸可分開或相連，宮頸之間也可有交通管；也可為一側宮頸發育不良、缺如，常有一小通道與對側陰道相通［2］。雙子宮、單宮頸者實屬罕見。雙子宮單宮頸畸形人流的最大困難是宮頸內口的探入與擴張［3］。由于雙子宮使頸管發生畸形變異，探針較難探入，即使應用B超導引探入，但宮頸內口的狹窄仍使擴張十分困難［4］。總結該病例在診治過程中的經驗，由于患者在外院治療過程中形成明顯假道，故兩次宮腔鏡探查均無法探及進入右側宮腔路徑。術前應用前列腺素制劑也未能誘發宮縮，無明顯宮頸口擴張，進一步增加了手術難度。該患右側子宮能正常受精懷孕，且無痛經、肛周墜脹等經血淤積癥狀，必定有一隱蔽小通道與右側宮腔相通，但兩次宮腔鏡探查均未探及進入右側宮腔路徑，這說明在處理子宮發育異常合并妊娠時還需要臨床醫生的豐富經驗和細心、耐心；當遇到子宮發育異常的患者要求終止妊娠時應盡早讓患者選擇擁有完善檢查設備如宮、腹腔鏡等儀器的高級別醫院；此例患者主訴為雙子宮要求終止妊娠就診時，醫生檢查發現為單陰道、單宮頸這樣罕見畸形時應謹慎處置，要首先考慮到單宮頸、雙子宮患者宮頸內口可能存在探查困難或子宮左右不對稱的情況，應較早采用宮腔鏡探查明確兩側宮頸內口情況，再決定進一步的人工流產方案更為妥當，而不應單憑經驗性進行處置。該患者應在初診時，在擁有宮腔鏡檢查能力的醫院，第一步先行宮腔鏡檢查以明確進入右側宮腔的路徑，而避免形成假道，這樣也許會避免行剖腹探查術終止妊娠。早孕子宮畸形，術前應認真檢查以診斷明確，醫生應提高操作技能，以認真負責的態度防止盲目性損傷，從而減輕病人的痛苦和經濟負擔。

［1］曹澤毅主編．中華婦產科學［M］．北京：人民衛生出版社，2005：1430．

［2］豐有吉，沈 鏗，主編．婦產科學［M］．北京：人民衛生出版社，2010．384．

［3］Gruszka Monika，wilczyński Jan，Nowakowska Dorota．Prevalence of uterine malformations and their impact on fertility［J］．Ginekologia polska，2012，83（7）：517．

［4］H．Aslan，R．lsmailzade，M．Can．Uterine arteriovenous malformation，ultrasonographic diagnosis and treatment：a case series．［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40（s1）Wiley．

2013－02－21）

1007－4287（2014）02－0324－02

＊通訊作者