TossyⅢ型肩鎖關節脫位32例治療分析

孟永久 林 武 丁積勇

浙江省紹興市中醫院 紹興 312000

TossyⅢ型肩鎖關節脫位32例治療分析

孟永久 林 武 丁積勇

浙江省紹興市中醫院 紹興 312000

肩鎖關節脫位；鎖骨鉤鋼板；喙鎖韌帶；可吸收錨釘

肩鎖關節脫位是臨床常見的肩部損傷，約占肩部損傷的14%左右。TossyⅢ型[1]肩鎖關節脫位是手術治療的適應癥，手術方式報道較多，2010年3月—2013年4月筆者采用鎖骨鉤鋼板聯合可吸收錨釘修復喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位32例，取得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例，男20例，女12例；年齡22～61歲，平均39.7歲；左側10例，右側22例；損傷原因：交通事故傷11例，撞傷12例，運動傷9例；臨床表現：肩鎖關節處疼痛明顯，肩關節外展上舉疼痛劇烈，鎖骨外側端高突畸形，鋼琴征陽性；受傷至手術時間1～3天。

1.2術前準備 術前常規行肩鎖關節X線片及肩關節CT片檢查，排除伴有喙突或鎖骨骨折患者及嚴重骨質疏松的老年患者。

1.3手術方法 均采用口插全麻方法，患者取沙灘椅位，頭轉向健側，常規消毒、鋪巾。自肩鎖關節內側1.0cm至喙突作縱弧形切口，長約7cm，暴露鎖骨遠端、肩鎖關節、喙突及斷裂的肩鎖、喙鎖韌帶，在喙突基底上擰入可吸收錨釘（Arthrex 4.5mm×14mm可吸收錨釘）后，充分清理肩鎖關節中嵌入的軟組織、血腫及破碎的關節軟骨盤，在喙鎖韌帶鎖骨附著處上方鉆孔2個，直視下復位肩鎖關節，克氏針臨時固定，錨釘線自喙鎖基底部開始編織縫合韌帶自殘端后分別從2孔中穿出，收緊錨釘縫線，打結固定，將鉤鋼板尖部適當預彎后插入肩峰下，鋼板體部用3枚螺釘固定，肩鎖關節囊及肩鎖韌帶直接用絲線縫合，傷口處置引流皮片。

1.4術后處理 術后常規應用抗生素1次，24h拔除皮片，術后三角巾懸吊患肢，術后第1天即囑患者握拳功能鍛煉，3～5天疼痛減輕后可進行肩關節被動運動，耐受疼痛者可進行主動運動，外展＜90°，4周后行完全功能鍛煉。

2 結果

本組32例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間6～23個月，平均15個月，手術后6～9個月肩關節外展功能均恢復良好。因鎖骨鉤鋼板中長期留置對肩鎖關節脫位術后的肩關節存在不良影響，且術后并發癥發生率非常高[2]，因此本組術后3～9個月拆除鉤鋼板，平均5個月。拆除鉤鋼板后按照karlsson標準評價[3]，本組優26例，良6例，其中4例出現肩峰下疼痛，術后3個月拆除鋼板后疼痛消失，考慮疼痛為鉤鋼板引起肩峰撞擊所致。拆除鋼板后X線復查均未發現肩鎖關節再脫位，無錨釘吸收不完全及排斥反應。

3 討論

肩鎖關節屬微動關節，其穩定性依靠喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及關節囊的維持作用。TossyⅢ型肩鎖關節脫位，除了鎖骨與肩峰的連續性中斷，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的完整性受到破壞，由于肌肉的牽拉及肢體重力作用，造成肩鎖關節明顯移位，因此TossyⅢ型肩鎖關節脫位處于極度不穩定狀態中，保守治療很難維持其穩定性，目前對于TossyⅢ型肩鎖關節脫位一般主張采用手術治療。

近年來，由于鎖骨鉤鋼板穩定性好、符合肩鎖關節微動生理、操作簡便等因素而在臨床上廣泛應用。單純使用肩鎖鉤鋼板復位及固定治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位，近期療效滿意[4]。但未修復喙鎖韌帶，在去除鎖骨鉤鋼板后，肩鎖韌帶的強度不足以對抗斜方肌和胸鎖乳突肌的力量，肩鎖關節復發脫位率較高[5]。Kienast等[6]應用鎖骨鉤鋼板固定治療225例TossyⅢ肩鎖關節脫位，取出鉤鋼板后7例發生再脫位。筆者分析認為，如果未對喙鎖韌帶進行處理，喙鎖韌帶將在回縮的狀態下瘢痕愈合，瘢痕愈合下的韌帶強度大幅度下降，劇烈運動時仍有再次斷裂可能，因此筆者認為修復或重建喙鎖韌帶是有必要的。TossyⅢ型肩鎖關節脫位喙鎖韌帶完全斷裂，斷端往往被撕裂成馬尾狀，常規修補很難，筆者采用錨釘線自喙鎖韌帶基底部開始編織縫合韌帶，把韌帶上端緊貼鎖骨，為韌帶—骨原位愈合創造有利條件。同時錨釘線較普通線牢固數倍，錨釘線在喙鎖間收緊后，對有效減輕鉤鋼板對肩峰的壓應力有著積極意義。

鎖骨鉤鋼板聯合可吸收錨釘修復喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位注意點：①術前均常規行肩關節CT掃描，排除伴有喙突或鎖骨骨折，防止出現早期錨釘切割、脫出。②術者應充分清理肩鎖關節嵌入的軟組織、血腫及破碎的關節軟骨盤，以防發生創傷性關節炎。③術中要充分顯露肩鎖關節，使其在前后、上下方向解剖復位后克氏針臨時固定，在此基礎上錨釘修補喙鎖韌帶，從而更加符合原喙鎖韌帶的生物力學狀態。④鎖骨鉤鋼板應根據復位后的肩鎖關節充分塑形，以減少術后出現肩痛等并發癥。⑤該治療方法均采用可吸收錨釘，避免了金屬錨釘頭長期置于體內對患者造成的心理影響。

綜上所述，此手術方法較簡單實用，具有較高的手術優良率和較低的并發癥發生率，隨訪肩關節功能恢復滿意，但由于隨訪時間短，病例少，長期療效與其他治療方法相比是否有優勢仍有待于進一步研究。

［1］Tossy JD，Mead NC，Sigmond HM.Acromioclavicular separations：usful and practical classification for treatment［J］. Clin Orthop Relat Res，1963，28：111.

［2］瞿艷斌，張永紅，王東.AO鎖骨鉤鋼板中長期留置對肩鎖關節脫位術后肩關節功能的影響［J］.中華創傷骨科雜志，2013，15（4）：288-292.

［3］ Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromiclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer［J］. Arch Orthop Trauma Surg，1986，106（1）：8-11.

［4］李海義，劉志功.鎖骨鉤鋼板固定治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位26例療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24（2）：130-131.

［5］孫建華，王鵬程，李煜，等.肩鎖鋼板聯合動力修復TossyⅢ型肩鎖關節脫位［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（11）：1017-1018.

［6］Kienast B，Thietje R，Queitsch C，et al.Mid-term results after operative treatment of rockwood gradeⅢ-V acromioclavicular joint dislocations with an AC-hook-plant［J］.Eur J Med Res，2011，16（2）：52.

2013-08-20