半腱肌腱等長重建治療陳舊性膝關節內側副韌帶損傷

章英良石仕元胡勝平

1杭州市蕭山區中醫院 杭州311200

2浙江省中西醫結合醫院

半腱肌腱等長重建治療陳舊性膝關節內側副韌帶損傷

章英良1石仕元2胡勝平2

1杭州市蕭山區中醫院 杭州311200

2浙江省中西醫結合醫院

陳舊性膝關節內側副韌帶損傷；半腱肌腱等長重建

膝關節內側副韌帶損傷在青壯年膝關節外傷中常見，常表現為膝關節疼痛、不穩等，單純內側副韌帶急性損傷，多數可以通過制動等保守治療獲得滿意療效，而對于陳舊性膝關節內側副韌帶損傷，失去修補時機者，可行韌帶等長重建。我院骨科自2008年3月—2012年10月，采用半腱肌腱等長重建治療陳舊性膝關節內側副韌帶損傷，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組16例，男10例，女6例，年齡19～52歲，平均年齡31.7歲；損傷至手術時間為23～92天，平均61.4天；主要癥狀為疼痛9例，爬樓梯困難16例，交鎖1例，跛行9例，打軟腿13例。根據1968年美國醫學會運動醫學學會出版的運動損傷標準命名手冊中將韌帶損傷分為3度，Ⅲ度為韌帶完全斷裂[1]。本組病例均為Ⅲ度損傷，外翻張力試驗關節間隙分離7～12.5cm，平均8.78cm。MRI均提示有內側副韌帶損傷，2例提示前交叉韌帶損傷，術中關節鏡下探查證實前交叉韌帶連續性良好。

2 方法

2.1手術方法 患者硬膜外麻醉后，股骨近端上止血帶。常規予以膝關節鏡檢查，1例前交叉韌帶疑似陳舊性損傷，但連續性好，未予以特殊處理；2例外側半月板損傷，膝關節鏡下行半月板成形術，1例患者髕股關節軟骨Ⅰ～Ⅱ退變，關節鏡檢查后選取膝關節前內側、沿內側副韌帶前緣體表做手術切口，注意保護隱神經。探查內側副韌帶損傷情況，從疤痕情況判斷損傷部位，16例患者11例為股骨髁附著點撕脫損傷，4例為韌帶體部撕裂損傷，1例為脛骨附著部撕裂。術中外翻膝關節試驗顯示內側副韌帶松弛明顯。取同側半腱肌腱，三折成3股，長7～8cm，編織后備用。測量韌帶直徑，在脛骨內側平臺中下2cm，原內側副韌帶脛骨附著部，建立骨髓道，深25mm，直徑和編織后韌帶直徑相同，通常在6～8mm。同樣，在股骨內側髁的內側緣韌帶附著部周圍，屈伸膝關節活動，探尋重建的等長點，使韌帶在屈伸過程中保持等長。通常在解剖附著點稍偏后。置入移植韌帶后，用可吸收的相應大小阻滯釘行韌帶的內固定，原來松弛的韌帶予以保留，并予以緊縮縫合，加固重建的韌帶。

2.2術后康復 術后用膝關節支具固定，起始調節支具的可活動角度為0～45°，積極進行股四頭肌肌力鍛煉；2周后活動度調整為0～90°，可不負重行走；6周后活動度增加為0～135°，可以部分負重行走；3個月后完全負重行走，建議6個月后參加體育運動。

3 結果

16例患者均獲隨訪，隨訪時間平均為14.1個月（12.5～23.2）個月。根據Lyholm評分系統評分[2]術前（52.63±18.72）分（42～76分），術后為（95.24±8.23）分（89～95分）。16例患者完全伸膝位時均無外翻不穩，屈膝30°位，Ⅰ度內翻不穩1例。膝關節屈伸活動度為120～135°，16例均無內側不穩癥狀。

4 討論

膝關節內側副韌帶起自股骨內上髁收肌結節下方，即股骨內側髁下緣，止于脛骨內側面關節緣下方，在脛骨側附著點寬、大、長，一直下行至鵝足附近。全體呈扁寬三角形，基底向前，尖向后。在保持膝關節內側穩定及調節關節活動上起重要的作用。韌帶伸直位時全部繃緊，全屈曲位時長度變化不大。根據內側副韌帶的解剖結構特點，我們認為內側副韌帶損傷后具有很強的修復能力，單純內側副韌帶急性損傷，可以通過制動等保守治療獲得滿意的療效；內側副韌帶陳舊性損傷，失去了修補的時機，可以通過韌帶等長重建其靜態穩定結構。

移植物采用半腱肌腱或股薄肌腱，主要是因為這些腘繩肌腱均在膝關節內側，在修復重建內側副韌帶的切口內，切取比較方便，另外，這些韌帶具有足夠的長度和牢度。半腱肌腱最長30cm，雙股可承受應力（1029±158）N，雙股股薄肌腱為（848±122）N[3]，所以有足夠的強度。

膝關節韌帶解剖功能較為復雜，其運動軌跡具有不同程度的不等長性，重建的韌帶主要起著靜態穩定的作用，所以斷裂后的韌帶重建的附著點選在等長點上更能保持膝關節屈伸過程中的穩定性[4]，內側副韌帶在膝關節屈伸運動中長度變化不大，根據我們的觀察，前縱束在脛骨面下2cm至脛骨內側髁稍后方具有較好的等長性。

［1］ American Medical Association.Committee of the medical aspects of sports:standard nomenclature of athletic injuries［S］.AMA，Chicago，1968.

［2］Lysholm J，Gillguist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis an use of a scoring scale［J］. Am J Sport Med，1982，10（3）：150-154.

［3］夏亞一，孫正義，黑坂昌弘，等.應用半腱肌、股薄肌和髕韌帶在關節鏡下重建前交叉韌帶65例［J］.中華創傷雜志，2001，17（6）：347-349.

［4］石仕元，曹國平，鄭琦.半腱肌腱等長重建膝關節后外側復合體［J］.中華骨科雜志，2006，26（8）：525-528.

2014-01-05