腦卒中院前延遲健康教育的研究進展

楊 柳綜述， 趙秋利， 楊 麗審校

近些年，腦卒中的高危人群逐漸增多，預防教育研究已經成為一項重要課題，并且具有重要的實際意義。據“衛生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室”2008年公布的我國居民第3次死因抽樣調查結果顯示，腦血管病已成為我國人民死亡原因的第1位，每年用于此項防治的費用約200億元人民幣。盡管腦卒中早期治療的益處很明顯，但是由于求治延遲，只有少數患者在最佳時間段內獲得治療。在減少院前延遲時間的探索上，許多研究都已表明健康教育尤為重要，已成為當前腦卒中防治工作的一項重要戰略任務［1］。相關研究國外開展的相對較早，目前已有一些學者進行了干預性的實驗研究，并且表明健康教育的干預組比對照組腦卒中知識掌握的更好，能及時撥打急救電話，有效減少院前延遲時間，更快到達醫院進行治療［2，3］;國內學者也已經認識到健康教育對于減少院前延遲的重要性，并進行過一些健康教育的相關研究，其大多只是從延遲原因分析到提出相應對策，表明健康教育可以減少院前延遲時間，進一步降低致殘以及死亡的危險，但健康教育方案都較籠統，由于具體操作性和可實施性不強，尚未廣泛推廣應用［4，5］。

盡管健康教育的相關研究取得一些成果，但實際的效果并不理想，形勢依然很嚴峻。我國“十一五”期間，卒中登記數據庫(China National Stroke Registry，CNSR)的研究數據顯示，急性缺血性卒中患者中只有16%在發病3 h內到達醫院，那么還有84%的患者得不到及時的治療［6］。近年我國的一項對6102例腦卒中患者的大型調查研究表明，院前延遲時間的中位數為15 h(時間范圍為2.8～51 h)［7］;美國近年的調查也顯示，腦卒中患者中只有23%在發病3 h內到達醫院進行救治，且腦卒中死亡率仍在34/10萬［8］。這些結果十分令人擔憂，進一步加強對腦卒中院前延遲健康教育的相關研究已經迫在眉睫，期待著早日開發出系統、規范、經濟有效、符合我國國情的切實可行、且可推廣使用的應用于腦卒中高危者的院前延遲社區綜合健康教育方案。以此縮短腦卒中高危者的院前延遲時間，從而降低腦卒中患者的死亡率和致殘率。本文對近年來國內外開展的腦卒中院前延遲健康教育進行總結，為建立符合我國國情合理可行的健康教育模式提供依據。

1 相關概念

1.1 院前延遲［9～13］

院前延遲是就醫延遲的一個階段。目前，國內大部分研究將就醫延遲定義為患者出現癥狀至接受有效治療的這段時間，它包括3個部分:第1部分，患者延遲(Patient Delay，PD):從患者察覺到癥狀至決定去醫院的時間;第2部分，轉運延遲(Transportation Delay，TD):患者從決定就醫至到達指定醫院的時間;第3部分，院內延遲(Hospital Delay，HD):從患者到達醫院門口至開始溶栓的時問。院前延遲(Pre-hospital Delay，PHD)是指從患者出現癥狀至到達指定醫院急診或門診的時間，即“患者延遲”和“轉運延遲”所耗費時間的總和。

1.2 健康教育［14］

其形成和發展已有200多年的歷史，尤其近20～30年間發展尤為迅速。健康教育的定義雖然很多，但其共同點都認為是以教育為主的、有計劃地改變不良行為的過程;健康教育的實用定義是以傳播、教育、干預為手段，以幫助個體或群體改變不良行為和建立健康行為為目標，以促進健康為目的所進行的系列活動及其過程。國內有人將其概括為“知、信、行”的改變。健康教育具有雙向性，在教育活動中需要教育者和被教育者共同參與;并且健康教育很注重效果評價，重點關注人們養成良好的行為和生活方式，而不僅僅關注教育對象掌握了多少知識。

1.3 腦卒中高危者［1，4，5］

國內外相關研究認為腦卒中高危者是指具有腦卒中高危險因素的人群，這些危險因素包括病理及生理因素，如高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、頸動脈狹窄、年齡＞50歲，腦卒中家族史等，以及生活方式，如吸煙、酗酒、飲食不合理、缺乏體育鍛煉等。根據我國2012年衛生部頒發的《腦卒中高危人群篩查和干預試點項目管理辦法(試行)》，該辦法將具有以下3個及以上危險因素的人群視為腦卒中的極高危者，其危險因素為，高血壓病史(≥140/90 mmHg)或正在服用降壓藥;房顫和心瓣膜病;吸煙;血脂異常或未知;糖尿病;很少進行體育運動;肥胖(BMI≥26 kg/m2);有卒中家族史。

2 國內外針對一般人群的腦卒中院前延遲健康教育的研究進展

2.1 國外研究進展

查閱國外相關文獻表明，國外對腦卒中院前延遲健康教育的研究相對較早，已有一些學者對此進行了實驗干預的研究，并提出了一些較為具體的健康教育方案。

2.1.1 健康教育對象 在健康教育的實驗干預研究中，多數選擇社區人群為研究對象，如 Pontes-Neto等［2］研究都是以社區人群作為健康干預的對象進行的實驗研究，并取得一定的效果。

2.1.2 健康教育內容及形式 主要為借助媒體宣傳和公眾教育項目、建立卒中小組和卒中方案、規范救護車的使用和在緊急情況下的應對方式等，對社區人群進行有關腦卒中知識、態度、行為方面的健康教育［2，3，15］。如 Janine 等［3］在2006～2007年進行了一項當出現腦卒中癥狀而選擇撥打急救電話時多媒體手段起到重要作用的研究。他們制作了一個關于腦卒中癥狀(FAST)的宣傳動畫(F for Face drooping，A for Arm weakness，S for Speech slurred，and T for Time to call 9-1-1)，并將其用于實驗地區的各種媒體上(如電視、廣播、汽車廣告、商品標簽等)，匹配地區不做多媒體宣傳，對實驗地區進行3個階段的干預，約1 y的時間(2006年10月～2007年6月)，對干預后兩地區的人群進行電話抽樣調查。結果顯示，實驗地區的人知曉腦卒中癥狀及出現腦卒中癥狀時及時撥打急救電話的比率明顯要高于匹配地區;Pontes-Neto等［2］在巴西的一個社區進行了對于腦卒中意識的研究，研究顯示了腦卒中相關知識的缺乏會嚴重影響到腦卒中的防治，部分人群由于不能正確識別腦卒中早期癥狀而造成嚴重的病情延誤。因此，通過公共衛生活動增強人們的相關知識，對腦卒中及其他心血管事件都具有非常重要的意義;Foell等［16］通過分析得出，由健康專家組成的卒中癥狀和體征小組，通過FAST的3 min動畫對公眾進行教育和咨詢，要求參與者接受90 min的培訓課程，然后通過干預前、培訓課程結束時及結束后3 m隨訪的比較，結果表明，受過教育的人群能夠更好的識別腦卒中的癥狀和體征，并能及時的撥打急救電話;Conley等［15］對中學生及他們的父母，開發并實施了一種多民族的健康教育干預，目的是增加腦卒中的相關知識。利用社會認知理論來指導課程的發展。對中學生實施每年4次1 h的課程，同時布置家庭作業并要求和父母一同完成，共進行3 y。在干預前、干預結束時、結束后3 m及結束后1 y進行測試，結果表明，中學生及其父母在腦卒中的癥狀的識別，腦卒中的治療以及目擊腦卒中時撥打911的意向方面，都有顯著的提高。但是，通過家庭作業向中學生的父母傳播腦卒中知識是不是有效的措施還有待于進一步的研究。

2.1.3 健康教育的隨訪頻率及時間 以往的研究多傾向于在健康教育前后做兩次比較，近期的設計采用多個不同時間點比較的較多，該方法能夠使研究更嚴謹，研究結果更有說服力［3，15～17］，并且現有的健康教育的隨訪時間一般在1～ 4 y［3，15，17，18］。Foell等的研究，是在健康干預前后以及結束后3 m對具有腦卒中癥狀體征知識的掌握程度進行比較，結果，干預前后的比較沒有統計學差異，但結束后3 m與干預前相比較存在統計學差異，并提出應進行更長時間隨訪的結論［16］。腦卒中的發病率約為200/10萬，要想看到人們發生腦卒中或目擊腦卒中時的行為改變，時間越長得到的結果就越可靠。

2.1.4 評價指標及效果 多采用自制問卷或量表，利用調查問卷或量表對社區人群的腦卒中知識、及時就醫的重要性以及態度、行為等方面進行比較客觀的評價。以往的文獻多采用自設問卷對人群進行調查，由于不同的研究中對同一概念在含義的理解上存在差異，且信效度不能確定，所以文獻之間的可比性不強［15，18～22］。如 Conley等使用自設問卷的方式對研究對象中學生及其父母在腦卒中癥狀識別，腦卒中治療以及目擊腦卒中時撥打911意向等方面進行評價，使其掌握腦卒中知識，了解腦卒中早期癥狀，減少院前延遲時間，有效的防治腦卒中［15］，但此問卷受到研究對象及地理位置等限制，不具有普遍使用的意義。Wall等［22］使用以識別腦卒中常見癥狀為主的FAST教育素材，對3500例腦卒中患者進行回顧性圖表調查，開發了FAST行為量表，用于測量人們通過面部、肢體、語言方面的障礙識別腦卒中及發生腦卒中時及時撥打急救電話的能力，并將其作為評價工具進行研究。在對量表進行驗證的過程中，作者發現FAST量表中的信息能夠區別出88.9%的腦卒中或暫短性腦缺血發作(TIA)患者，但尚未推廣，仍需進一步的實證研究。制定信度和效度較高的量表，對院前延遲行為進行評價也是進一步探索和研究的方向［20，21］。

綜上所述，國外學者已經認識到腦卒中院前延遲健康教育的重要性，而且已有一些相關的干預性研究，在腦卒中院前延遲健康教育方案的構建及評價工具的完善上，都取得了一定的成果，值得我們參考和借鑒，但是由于存在著地理位置和文化差異等因素，很難直接為我所用。另外，國外的腦卒中院前延遲健康教育絕大多數是針對社區人群進行的公眾教育，而實際效果并不理想，專家們已經意識到對腦卒中高危者進行健康教育更有意義。

2.2 國內研究進展

目前國內有關腦卒中院前延遲健康教育的研究有如下特點［5，22～27］:(1)雖然眾多研究都認識到院前延遲的健康教育能有效減少院前延遲時間，對腦卒中的治療及預后有重要意義［24～27］。(2)但大都只是簡單的提到院前延遲的健康教育或對策，內容比較寬泛，尚缺乏具體可行的健康教育方案［5，23］。(3)這些研究中尚缺少對健康教育效果進行具體量化的評價［5，23］。如張莉等在“腦卒中患者就診時間延遲的原因分析及對策”的研究中指出腦卒中患者早期治療的重要性，并提出一些對策，即充分發揮社區功能建立老年人健康檔案，定期發放宣傳單、制作板報等;做好基礎教育提倡養成良好的生活習慣;針對不同文化層次的人進行個體化健康教育;充分利用電視、報刊、雜志等媒體的宣傳作用擴大健康教育的范圍［23］。只有在2013年發表的首都醫科大學北京天壇醫院神經科的陳勝云等［28］，對北京兩個社區的人群進行了一項腦卒中院前延遲的綜合健康教育的實驗研究，以對干預組的居民發放手冊及對居民和社區醫務人員及急救人員進行講座和培訓的形式，通過評價發病后的院前延遲時間和3 h內達到醫院的人群比例作為評價指標，每年1次隨訪，共用3 y的時間，結果院前延遲時間及3 h內達到醫院的人群比例，干預組比對照組都有顯著改善。但由于健康教育方法單一，且缺乏具體的實施過程，使用起來效果并不理想，難以進一步推廣應用。

3 國內外腦卒中高危者健康教育的研究進展

據筆者查閱的有關文獻來看，對于腦卒中高危者的研究國內外相似，大多數學者都已認識到對高危者進行健康教育在防治腦卒中具有其重要意義，但專門針對高危者進行健康教育干預的研究還很少，尚未見到有關針對腦卒中高危者的具體、可行、有效的健康教育方案的報道。如國內葉小梅［5］的“社區腦卒中高危人群健康教育分析”的研究重點關注的是腦卒中高危人群健康教育的意義，尚未涉及到具體可行的實施方案。趙春燕，岳秀紅等［29］在“腦卒中患者及高危人群的健康教育”的研究中，雖然指出針對腦卒中患者及高危者可利用現有資源開展形式多樣的宣傳方式進行預防腦卒中的健康教育，但仍然缺少具體可行有針對性的健康教育方案。國外學者Willey等［6］的研究顯示，對于腦卒中預警癥狀及危險因素相應知識的缺乏在高危人群中體現的更為顯著，因此，對高危人群進行文化調整和持續的健康教育活動就顯得尤為重要。美國心臟病學會卒中委員會的科學聲明［1］中也指出，由于以社區為基礎的公眾教育未能縮短求治延遲時間，進一步的研究應著重于對高危人群的干預。因為高危者比一般人群對卒中預防知識的需求大，發病的幾率和風險高，因此對學習的重視程度和積極性較一般人群高，會受到很好的效果。另外美國在“停止卒中行動”［30］中指出，教育對象應該是具有卒中危險因素的高危者及其家人和照料者。一項研究［1］顯示，在撥打卒中急救電話的人中有60%以上是患者親屬，18%是雇傭的護工，由此可見，高危者的親屬和護工也應和高危者一起接受卒中教育。對腦卒中高危者和其家屬開展腦卒中院前延遲預防健康教育的目的是，通過這種方式進一步的減少患者的院前延遲時間，在最佳治療時間內獲得救治，有效的降低致殘及死亡的危險。同時應該多注重對腦卒中高危者一級預防的健康教育，主要涉及到控制腦卒中高危險因素及提高預警癥狀知識的研究。

4 思考及展望

腦卒中是一種發病急、病情重，需要盡快到達醫院救治的疾病。因此，腦卒中高危者院前延遲的健康教育有其十分重要的意義。它不僅可以使被教育者知曉腦卒中的基礎知識，使他們在發病第一時間警覺癥狀并及時應對，如及時撥打急救電話及正確選擇醫院等，而且更多的是讓他們知道發病后及時就醫的重要性，即及時就醫能使患者在發病后獲得有效救治，最大限度的降低腦卒中致殘以及死亡的危險，從而進一步節省醫療費用的支出，減輕個人、家庭和社會的負擔。今后應將研究重點放在腦卒中院前延遲健康教育方案的構建上，使其具有科學性、有效性、可以普遍推廣使用，將有其重大意義。

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